Kivenul

Kiedy nie stosować leku Kivenul: - jeśli pacjent ma uczulenie na ibuprofen, paracetamol lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6), - jeśli pacjent przyjmuje już jakikolwiek inny lek zawierający paracetamol, - jeśli u pacjenta występowały reakcje alergiczne (np. skurcz oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy, astma, zapalenie błony śluzowej nosa lub pokrzywka) związane ze stosowaniem kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), - jeśli pacjent ma czynną lub nawracającą chorobę wrzodową (np. wrzody żołądka lub dwunastnicy) lub krwawienia (dwa lub więcej epizody potwierdzonego owrzodzenia lub krwawienia), - jeśli u pacjenta wystąpiło krwawienie z przewodu pokarmowego lub perforacja w związku z wcześniejszym leczeniem NLPZ, 2 DE/H/xxxx/WS/2523 - jeśli u pacjenta występuje krwawienie z naczyń mózgowych lub inne czynne krwawienie, - jeśli u pacjenta występują zaburzenia powstawania krwi - jeśli u pacjenta stwierdzono ciężką niewydolność serca, wątroby lub nerek, - jeśli pacjent jest ciężko odwodniony, np. w wyniku wymiotów, biegunki lub niedostatecznego przyjmowania płynów, - jeśli pacjentka jest w trzech ostatnich miesiącach ciąży, - jeśli pacjent jest w wieku poniżej 18 lat. Ostrzeżenia i środki ostrożności Przed rozpoczęciem stosowania leku Kivenul należy omówić to z lekarzem lub farmaceutą, jeśli: - pacjent jest w podeszłym wieku, - pacjent ma lub miał astmę, - pacjent ma choroby nerek, serca, wątroby lub jelit, zapalenie wątroby lub trudności w oddawaniu moczu, - pacjent jest jednocześnie leczony lekami wpływającymi na czynność wątroby, - pacjent ma uczulenie na inne substancje, - pacjent ma zgagę, niestrawność, wrzody żołądka lub jakiekolwiek inne zaburzenia dotyczące żołądka, - pacjent ma skłonność do krwawień, - u pacjenta stwierdzono zespół Gilberta (rzadka, dziedziczna choroba metaboliczna mogąca występować z takimi objawami, jak zażółcenie skóry lub białkówek oczu), - u pacjenta stwierdzono toczeń rumieniowaty układowy – chorobę układu odpornościowego, która wpływa na tkankę łączną, powodując ból stawów, zmiany skórne i zaburzenia czynności innych narządów lub inne mieszane choroby tkanki łącznej, - pacjent ma zaburzenia żołądkowo-jelitowe lub przewlekłą chorobę zapalną jelit (np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub chorobę Leśniowskiego-Crohna), - u pacjenta występuje zakażenie — patrz poniżej, punkt zatytułowany „Zakażenia”, - pacjent ma wrodzony niedobór określonego enzymu zwanego dehydrogenazą glukozo-6-fosforanową, - pacjent ma wrodzone, genetyczne lub nabyte zaburzenie określonych enzymów, które objawia się powikłaniami neurologicznymi lub problemami skórnymi lub niekiedy obydwoma, tj. porfiria, - pacjent ma niedokrwistość hemolityczną, - pacjent ma katar sienny, polipy nosa lub przewlekłą obturacyjną chorobę układu oddechowego, ponieważ może wystąpić zwiększone ryzyko reakcji alergicznych, - pacjent cierpi na przewlekłą chorobę alkoholową, - pacjent ma niedowagę lub jest przewlekle niedożywiony, - u pacjenta występuje brak całkowitej wody w organizmie (odwodnienie), - pacjent przeszedł ostatnio duży zabieg chirurgiczny, - pacjentka jest w pierwszych 6 miesiącach ciąży lub karmi piersią, - pacjentka planuje ciążę. Należy skonsultować się z lekarzem, jeśli którekolwiek z powyższych ostrzeżeń dotyczy pacjenta obecnie lub dotyczyło w przeszłości. Może być konieczne unikanie stosowania tego leku lub zmniejszenie dawki. Działania niepożądane można minimalizować, stosując minimalną dawkę skuteczną przez możliwie najkrótszy czas niezbędny do złagodzenia objawów. Nie stosować leku Kivenul dłużej niż przez 3 dni. Jednoczesne stosowanie z NLPZ, w tym wybiórczymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, zwiększa ryzyko działań niepożądanych (patrz poniżej „Kivenul a inne leki”) i należy tego unikać. W trakcie stosowania leku Kivenul należy natychmiast poinformować lekarza: Jeśli u pacjenta występują ciężkie choroby, w tym ciężkie zaburzenia czynności nerek lub posocznica (gdy we krwi krążą bakterie i ich toksyny prowadzące do uszkodzenia narządów) lub niedożywienie, alkoholizm w fazie przewlekłej lub gdy pacjent przyjmuje również flukloksacylinę (antybiotyk). Notowano występowanie ciężkiej choroby o nazwie kwasica metaboliczna (nieprawidłowość krwi 3 DE/H/xxxx/WS/2523 i płynów) u pacjentów w sytuacjach, gdy stosują oni paracetamol w regularnych dawkach przez dłuższy czas lub gdy przyjmują paracetamol wraz z flukloksacyliną. Objawy kwasicy metabolicznej mogą obejmować: poważne trudności z oddychaniem, w tym przyspieszone głębokie oddychanie, senność, uczucie mdłości (nudności) i wymioty. Ostrzeżenie: przyjmowanie dawek większych niż zalecane nie powoduje mocniejszego działania przeciwbólowego, ale związane jest z ryzykiem ciężkiego uszkodzenia wątroby. Dlatego nie wolno przekroczyć maksymalnej dawki dobowej paracetamolu. Nie należy przyjmować innych leków zawierających paracetamol (patrz także powyżej „Kiedy nie stosować leku Kivenul”). Objawy uszkodzenia wątroby zwykle występują po kilku dniach. Dlatego ważne jest, aby uzyskać poradę lekarza niezwłocznie po przyjęciu większej dawki niż zalecana. Patrz także punkt 3 „Zastosowanie większej niż zalecana dawki leku Kivenul”. Stosowanie przeciwzapalnych i (lub) przeciwbólowych leków, takich jak ibuprofen, może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka zawału serca lub udaru, szczególnie jeśli leki te są stosowane w dużych dawkach. Nie należy przekraczać zaleconej dawki lub czasu stosowania leku. Przed rozpoczęciem stosowania leku Kivenul należy omówić to z lekarzem lub farmaceutą, jeśli pacjent: - ma choroby serca, w tym niewydolność serca, dławicę piersiową (ból w klatce piersiowej) lub jeśli pacjent przebył zawał serca, operację pomostowania tętnic wieńcowych, chorobę tętnic obwodowych (słabe krążenie w nogach lub stopach z powodu zwężenia albo blokady tętnic) lub udar jakiegokolwiek rodzaju (w tym „mini-udar” lub przemijający napad niedokrwienny „TIA”); - ma wysokie ciśnienie tętnicze, cukrzycę, duże stężenie cholesterolu, w rodzinie pacjenta stwierdzono chorobę serca lub udar albo pacjent pali tytoń. Reakcje skórne Zgłaszano występowanie ciężkich reakcji skórnych związanych ze stosowaniem leku Kivenul. Jeśli pojawią się: jakakolwiek wysypka na skórze, zmiany na błonach śluzowych, pęcherze lub inne objawy uczulenia, należy przerwać przyjmowanie leku i niezwłocznie zwrócić się o pomoc medyczną, ponieważ mogą to być pierwsze objawy bardzo ciężkiej reakcji skórnej. Patrz punkt 4. Zakażenia Lek Kivenul może ukryć objawy zakażenia, takie jak gorączka i ból. W związku z tym lek Kivenul może opóźnić zastosowanie odpowiedniego leczenia zakażenia, a w konsekwencji prowadzić do zwiększonego ryzyka powikłań. Zaobserwowano to w przebiegu wywołanego przez bakterie zapalenia płuc i bakteryjnych zakażeń skóry związanych z ospą wietrzną. Jeśli pacjent przyjmuje ten lek podczas występującego zakażenia, a objawy zakażenia utrzymują się lub nasilają, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem. Objawy ze strony przewodu pokarmowego Podczas stosowania NLPZ, w tym ibuprofenu, zgłaszano występowanie ciężkich działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (wpływających na żołądek i jelita). Mogą one występować z objawami ostrzegawczymi lub bez nich. Ryzyko wystąpienia tych działań niepożądanych jest większe u pacjentów z owrzodzeniem żołądka lub jelit w wywiadzie, szczególnie, jeśli wystąpiło również krwawienie lub perforacja. Ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego jest wyższe u pacjentów w podeszłym wieku. Należy omówić z lekarzem występujące w wywiadzie zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego i pozostać czujnym w razie wystąpienia jakichkolwiek nietypowych objawów dotyczących brzucha, w tym nudności, wymiotów, biegunki, zaparć, niestrawności, bólu brzucha, smolistych stolców lub krwistych wymiotów. Długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych Długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych na bóle głowy może spowodować ich pogorszenie. W przypadku wystąpienia takiej sytuacji lub podejrzenia takiej sytuacji należy poinformować o tym lekarza i przerwać leczenie. 4 DE/H/xxxx/WS/2523 Regularne stosowanie leków przeciwbólowych, szczególnie w połączeniu z kilkoma lekami przeciwbólowymi, może prowadzić do trwałego uszkodzenia nerek z ryzykiem niewydolności nerek, stanu zwanego nefropatią przeciwbólową. Ryzyko to może wzrosnąć w przypadku wysiłku fizycznego związanego z utratą soli i odwodnieniem. Dlatego należy tego unikać. Zaburzenia wzroku W przypadku zauważenia jakichkolwiek zaburzeń wzroku po zastosowaniu leku Kivenul należy przerwać stosowanie leku i udać się do lekarza. Inne uwagi Ogólnie rzecz biorąc, nawykowe przyjmowanie leków przeciwbólowych, szczególnie w połączeniu z kilkoma łagodzącymi ból substancjami czynnymi, może prowadzić do trwałego uszkodzenia nerek z ryzykiem niewydolności nerek. Dlatego należy tego unikać. Dzieci i młodzież Ten lek jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Kivenul a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach stosowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje stosować. Nie należy stosować leku Kivenul z: - innymi lekami zawierającymi paracetamol, takimi jak np. niektóre leki stosowane w przeziębieniu i grypie lub leki przeciwbólowe. Należy zachować szczególną ostrożność, gdyż niektóre leki mogą wchodzić w interakcję z lekiem Kivenul, np.: - kortykosteroidy w tabletkach, - antybiotyki (np. chloramfenikol lub chinolony), - leki przeciwwymiotne (np. metoklopramid, domperydon), - kwas acetylosalicylowy, salicylany lub inne NLPZ (w tym inhibitory COX-2, takie jak celekoksyb lub etorykoksyb), - leki przeciwzakrzepowe (tj. rozrzedzające krew/zapobiegające zakrzepom, np. warfaryna, kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna), - glikozydy nasercowe (np. digoksyna), leki wzmacniające czynność serca, - leki stosowane w leczeniu dużego stężenia cholesterolu (np. kolestyramina), - leki moczopędne (wspomagające wydalanie wody), - leki, które obniżają wysokie ciśnienie krwi (inhibitory ACE, takie jak kaptopryl; beta-blokery, takie jak atenolol; antagoniści receptora angiotensyny II,takie jak losartan), - leki hamujące czynność układu odpornościowego (np. metotreksat, cyklosporyna, takrolimus), - leki stosowane w leczeniu manii lub depresji (np. lit lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, SSRI), - mifepryston (stosowany do przerwania ciąży), - fenytoina, lek stosowany w zapobieganiu drgawkom w przebiegu padaczki - zydowudyna, lek stosowany w zakażeniu HIV (wirus, który powoduje chorobę nabytego niedoboru odporności), - leki zmniejszające opróżnianie żołądka, - leki stosowane w leczeniu zakażeń bakteryjnych zwane aminoglikozydami, - leki stosowane w leczeniu dny moczanowej, zwane probenecydem i sulfinpirazonem, - leki przeciwgrzybicze hamujące enzym wątrobowy CYP2C9 (np. worykonazol, flukonazol), - inne leki, o których wiadomo, że wpływają na wątrobę lub indukują enzymy mikrosomalne wątroby, takie jak alkohol i leki przeciwpadaczkowe (np. karbamazepina, fenobarbital, lorazepam), - leki stosowane w leczeniu cukrzycy (pochodne sulfonylomocznika), - miłorząb japoński (lek ziołowy) może zwiększać ryzyko krwawienia podczas stosowania NLPZ, - leki stosowane w leczeniu gruźlicy (np. izoniazyd), - flukloksacylina (antybiotyk), ze względu na poważne ryzyko zaburzenia dotyczącego krwi 5 DE/H/xxxx/WS/2523 i płynów ustrojowych (nazywanego kwasicą metaboliczną z dużą luką anionową), które należy pilnie leczyć (patrz punkt 2). Niektóre inne leki mogą także wpływać na działanie leku Kivenul lub podlegać jego wpływowi. Dlatego przed rozpoczęciem stosowania leku Kivenul z innymi lekami pacjent powinien skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą. Kivenul z jedzeniem i alkoholem W celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych, lek Kivenul należy przyjmować z posiłkiem. Nie należy spożywać alkoholu podczas leczenia tym lekiem. Alkohol może zwiększyć toksyczność paracetamolu w wątrobie. Ciąża, karmienie piersią i płodność Jeśli kobieta jest w ciąży lub karmi piersią, przypuszcza, że może być w ciąży lub gdy planuje mieć dziecko, powinna poradzić się lekarza lub farmaceuty przed zastosowaniem tego leku. • Ciąża Nie należy przyjmować leku Kivenul w ostatnich 3 miesiącach ciąży, ponieważ może on zaszkodzić nienarodzonemu dziecku lub spowodować komplikacje podczas porodu. Może powodować zaburzenia czynności nerek i serca u nienarodzonego dziecka. Może wpływać na skłonność do krwawień u pacjentki i dziecka oraz powodować, że poród będzie późniejszy lub dłuższy niż przewidywany. Nie należy przyjmować leku Kivenul w ciągu pierwszych 6 miesięcy ciąży, chyba że jest to absolutnie konieczne i zalecone przez lekarza. Jeśli pacjentka wymaga leczenia w tym okresie lub podczas starań o ciążę, należy stosować najmniejszą dawkę przez jak najkrótszy czas. Jeśli Kivenul jest stosowany dłużej niż kilka dni od 20 tygodnia ciąży, może powodować zaburzenia czynności nerek u nienarodzonego dziecka, które mogą prowadzić do niskiego poziomu płynu owodniowego otaczającego dziecko (małowodzia, ang. oligohydramnios), lub zwężenie naczynia krwionośnego (przewodu tętniczego, ang. ductus arteriosus) w sercu dziecka. Jeśli pacjentka wymaga leczenia przez okres dłuższy niż kilka dni, lekarz może zalecić dodatkowe monitorowanie. • Karmienie piersią Tylko niewielka ilość ibuprofenu i jego metabolitów przenika do mleka kobiecego. Ten lek może być przyjmowany w czasie karmienia piersią, jeśli jest stosowany w zalecanej dawce i przez najkrótszy możliwy czas. • Płodność Ibuprofen należy do grupy leków, które mogą zaburzać płodność u kobiet. Lek Kivenul może utrudniać zajście w ciążę. Jest to działanie przemijające po zaprzestaniu stosowania leku. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Lek Kivenul może powodować zawroty głowy, zaburzenia koncentracji i senność. W razie wystąpienia opisanych objawów nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn.

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. W odniesieniu do następujących działań niepożądanych należy wziąć pod uwagę, że są one w dużej mierze zależne od dawki i różnią się w zależności od pacjenta. Najczęściej obserwowane działania niepożądane mają charakter żołądkowo-jelitowy. Mogą wystąpić wrzody trawienne, perforacja lub krwawienie z przewodu pokarmowego, czasami śmiertelne, szczególnie u osób starszych. Po podaniu zgłaszano nudności, wymioty, biegunkę, wzdęcia, zaparcia, niestrawność, ból brzucha, smolisty stolec, krwawe wymioty, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, zaostrzenie zapalenia okrężnicy i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Rzadziej obserwowano zapalenie żołądka. W szczególności ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego zależy od zakresu dawek i czasu stosowania. W związku z leczeniem NLPZ zgłaszano obrzęki, wysokie ciśnienie krwi i niewydolność serca. Należy ZAPRZESTAĆ STOSOWANIA leku i poinformować lekarza, jeśli u pacjenta wystąpią: Niezbyt często (mogą występować nie więcej niż 1 na 100 osób) - objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (silny ból brzucha, krwiste lub fusowate wymioty, obecność krwi w kale, czarne, smoliste stolce). - Bardzo rzadko (mogą występować nie więcej niż 1 na 10 000 osób) - objawy jałowego zapalenia opon mózgowych, takie jak: sztywność karku, ból głowy, nudności lub wymioty, gorączka lub uczucie dezorientacji; - ciężkie reakcje alergiczne. Objawy obejmują: obrzęk twarzy, języka lub gardła, trudności w oddychaniu, szybkie bicie serca, niskie ciśnienie krwi (anafilaksja, obrzęk naczynioruchowy lub ciężki wstrząs); - reaktywność oddechowa, w tym astma, nasilenie astmy, świszczący oddech, trudności w oddychaniu; - ciężkie postacie reakcji skórnych, takie jak reakcje pęcherzowe, w tym rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa Johnsona i toksyczna nekroliza naskórka; - nasilenie istniejących ciężkich zakażeń skórnych (może wystąpić wysypka, pęcherze i przebarwienia skóry, gorączka, senność, biegunka i nudności) lub nasilenie innych zakażeń, w tym ospy wietrznej lub półpaśca lub ciężkie zakażenie z destrukcją (martwicą) tkanki podskórnej i mięśni, pęcherze i łuszczenie się skóry. Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) - ciężkie reakcje skórne określane jako zespół DRESS (częstość nieznana). Objawy zespołu DRESS obejmują: wysypkę skórną, gorączkę, obrzęk węzłów chłonnych i zwiększenie liczby eozynofilów (rodzaju białych krwinek); - czerwona łuskowata wysypka ze zgrubieniami pod skórą i pęcherzami, umiejscowiona przeważnie w fałdach skórnych, na tułowiu i kończynach górnych, z gorączką występującą na początku leczenia (ostra uogólniona osutka krostkowa). Jeśli takie objawy wystąpią, należy przerwać przyjmowanie leku i niezwłocznie zwrócić się o pomoc medyczną. Patrz także punkt 2; - Poważne schorzenie, które może sprawić, że krew staje się bardziej kwaśna (tzw. kwasica metaboliczna), u pacjentów z ciężką chorobą przyjmujących paracetamol (patrz punkt 2). Inne możliwe działania niepożądane: Często (mogą występować nie więcej niż 1 na 10 osób): 8 DE/H/xxxx/WS/2523 - dolegliwości żołądkowo-jelitowe, takie jak ból brzucha, zgaga, niestrawność, nudności, wymioty, wzdęcia i zaparcia, biegunka, niewielka utrata krwi z przewodu pokarmowego, która w wyjątkowych przypadkach może powodować niedokrwistość; - zwiększona aktywność aminotransferazy alaninowej, zwiększona aktywność gamma- glutamylotransferazy i nieprawidłowe wyniki testów czynności wątroby po podaniu paracetamolu; - obrzęki zatrzymanie płynów, obrzęk kostek lub nóg (obrzęk); zatrzymanie płynów na ogół szybko reaguje na przerwanie leczenia skojarzonego; - podwyższone stężenie kreatyniny i mocznika we krwi; - zwiększona potliwość. Niezbyt często (mogą występować nie więcej niż 1 na 100 osób) - zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, takie jak ból głowy, zawroty głowy, bezsenność, pobudzenie, drażliwość lub zmęczenie; - pokrzywka, swędzenie; - niemożność całkowitego opróżnienia pęcherza (zatrzymanie moczu); - zagęszczony śluz dróg oddechowych; - wysypka różnych rodzajów; - wrzody przewodu pokarmowego, potencjalnie z krwawieniem i perforacją lub krwawieniem z przewodu pokarmowego, nasilenie stanu zapalnego okrężnicy (zapalenie okrężnicy) i przewodu pokarmowego (choroba Leśniowskiego-Crohna), wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, zapalenie żołądka; - zmniejszenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu, zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej, zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi, zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej we krwi, zwiększenie liczby płytek krwi (komórek krzepnięcia krwi). Rzadko (mogą występować nie więcej niż 1 na 1000 osób) - zaburzenia snu; - uszkodzenie tkanki nerkowej (szczególnie przy długotrwałym stosowaniu); - wysokie stężenie kwasu moczowego we krwi (hiperurykemia); - nieprawidłowe czucie skóry (mrowienie, mrowienie i kłucie). Bardzo rzadko (mogą występować nie więcej niż 1 na 10 000 osób) - zaburzenia krwiotworzenia (agranulocytoza, niedokrwistość, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość hemolityczna, leukopenia, neutropenia, pancytopenia i małopłytkowość). Pierwsze objawy to: gorączka, ból gardła, powierzchowne owrzodzenia jamy ustnej, objawy grypopodobne, silne wyczerpanie, niewyjaśnione krwawienie, siniaki i krwawienia z nosa; - zapalenie nerwu wzrokowego i senność, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u pacjentów z istniejącymi chorobami (takimi jak toczeń rumieniowaty układowy i mieszana choroba tkanki łącznej), objawy obejmują sztywność karku, ból głowy, nudności, wymioty, gorączkę lub zaburzenia świadomości; - zaburzenia widzenia; w takim przypadku należy zaprzestać stosowania Kivenul i udać się do lekarza; - utrata słuchu, dzwonienie w uszach, uczucie wirowania (zawroty głowy), splątanie, reakcje psychotyczne, omamy, depresja; - zmęczenie, ogólne złe samopoczucie; - wrażliwość na światło, złuszczające dermatozy; - czerwona plamista wysypka na skórze (plamica); - wypadanie włosów; - wysokie ciśnienie krwi, zapalenie naczyń; - zapalenie przełyku, zapalenie trzustki, powstawanie przeponowych struktur jelitowych; - zaburzenia czynności wątroby, dysfunkcja, uszkodzenie wątroby (szczególnie przy długotrwałym stosowaniu), niewydolność wątroby, ostre zapalenie wątroby, zażółcenie skóry i (lub) białek oczu, zwane również żółtaczką; w przedawkowaniu paracetamol może powodować ostrą niewydolność wątroby, zaburzenia czynności wątroby, martwicę wątroby i uszkodzenie wątroby; - nefrotoksyczność w różnych postaciach, w tym śródmiąższowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy oraz ostra i przewlekła niewydolność nerek; 9 DE/H/xxxx/WS/2523 - szybkie lub nieregularne bicie serca, zwane także kołataniem serca, tachykardia, arytmia i inne zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca (powodująca duszność, obrzęk), zawał mięśnia sercowego. Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) - nadwrażliwość skóry na światło; - wysypka skórna, pod postacią nawracających czerwonych lub ciemnych plam, które występują w tym samym miejscu po ponownym przyjęciu leku Kivenul i mogą powodować swędzenie lub pieczenie (rumień trwały). Stosowanie leków takich jak Kivenul może być związane z niewielkim wzrostem ryzyka ataku serca (zawału serca) lub udaru (patrz punkt 2). Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie możliwe objawy niepożądane niewymienione w tej ulotce, należy zwrócić się do lekarza lub farmaceuty. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301/faks: + 48 22 49 21 309/strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można również zgłaszać podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.

Ten produkt leczniczy jest przeciwwskazany: - u pacjentów z nadwrażliwością na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1; - u pacjentów z występującymi w przeszłości reakcjami nadwrażliwości (np. skurcz oskrzeli, obrzęk naczynioruchowy, napad astmy, zapalenie błony śluzowej nosa lub pokrzywka) wywołanymi podaniem kwasu acetylosalicylowego lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ); - u pacjentów z czynną lub występującą w przeszłości, nawracającą chorobą wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy i (lub) krwotokiem z przewodu pokarmowego (co najmniej 2 odrębne przypadki potwierdzonego owrzodzenia lub krwawienia); - u pacjentów z występującym w przeszłości krwawieniem z przewodu pokarmowego lub perforacją, związanymi z leczeniem NLPZ; - u pacjentów z krwawieniami z naczyń mózgowych lub innymi czynnymi krwawieniami; - u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub ciężką niewydolnością serca (klasa IV wg NYHA), patrz punkt 4.4; - u pacjentów z niewyjaśnionymi zaburzeniami hematopoezy; - u pacjentów z ciężkim odwodnieniem (wywołanym przez wymioty, biegunkę lub niedostateczną podaż płynów); - w przypadku jednoczesnego stosowania z innymi produktami leczniczymi zawierającymi paracetamol – zwiększone ryzyko ciężkich działań niepożądanych (patrz punkt 4.5); 3 DE/H/xxxx/WS/2523 - w ostatnim trymestrze ciąży, ze względu na ryzyko przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego u płodu z możliwością wystąpienia nadciśnienia płucnego (patrz punkt 4.6). - u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

Ibuprofen Ryzyko działań niepożądanych można zmniejszyć, przyjmując produkt leczniczy w najmniejszej dawce skutecznej przez najkrótszy okres konieczny do łagodzenia objawów (patrz punkt 4.2 oraz niżej: ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego). Ten produkt leczniczy jest przeznaczony do krótkotrwałego stosowania i nie zaleca się stosowania go dłużej niż przez 3 dni. Jednoczesne stosowanie z NLPZ, w tym wybiórczymi inhibitorami cyklooksygenazy-2, zwiększa ryzyko działań niepożądanych (patrz punkt 4.5) i należy tego unikać. Osoby w podeszłym wieku U osób w podeszłym wieku zwiększa się częstość działań niepożądanych związanych ze stosowaniem NLPZ, szczególnie krwawień z przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą zakończyć się zgonem (patrz punkt 4.2). Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z określonymi stanami: - wrodzone zaburzenia metabolizmu porfiryn (np. ostra porfiria przerywana), - odwodnienie, - bezpośrednio po dużym zabiegu chirurgicznym. Ciężkie ostre reakcje nadwrażliwości (np. wstrząs anafilaktyczny) obserwowano bardzo rzadko. Należy przerwać leczenie po wystąpieniu pierwszych oznak reakcji nadwrażliwości po przyjęciu/podaniu ibuprofenu. Fachowy personel musi włączyć odpowiednie działania medyczne zgodnie z objawami. U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa, obrzękiem śluzówki nosa (np. polipy nosa), przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub przewlekłym zakażeniem dróg oddechowych (zwłaszcza jeśli jest to związane z objawami przypominającymi alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa), reakcje na NLPZ, takie jak zaostrzenie astmy (tzw. nietolerancja na leki przeciwbólowe i (lub) astma wywołana lekami przeciwbólowymi), obrzęk Quincke’go lub pokrzywka, występują częściej niż u innych pacjentów. Należy zachować szczególną ostrożność u tych pacjentów (gotowość do udzielenia pomocy). Dotyczy to również pacjentów uczulonych na inne substancje, np. z reakcjami skórnymi, świądem lub pokrzywką. Podczas stosowania NLPZ działania niepożądane związane z substancją czynną, szczególnie te, które dotyczą przewodu pokarmowego lub ośrodkowego układu nerwowego, mogą być szczególnie zwiększone w wyniku jednoczesnego spożywania alkoholu. Zaburzenia oddychania Zgłaszano, że u pacjentów z występującą aktualnie lub w przeszłości astmą oskrzelową lub alergią leki z grupy NLPZ wywoływały skurcz oskrzeli. Zaburzenia sercowo-naczyniowe, zaburzenia czynności nerek i wątroby Podanie leków z grupy NLPZ może powodować zależne od dawki zmniejszenie wytwarzania prostaglandyn i wywołać zaburzenia czynności nerek. W grupie zwiększonego ryzyka takich reakcji znajdują się pacjenci z zaburzeniami czynności nerek, zaburzeniami czynności serca, zaburzeniami czynności wątroby, pacjenci przyjmujący leki moczopędne oraz pacjenci w podeszłym wieku. U tych pacjentów należy kontrolować czynność nerek (patrz punkt 4.3). Leczenie należy przerwać u pacjentów, u których rozwija się ciężka niewydolność nerek (patrz punkt 4.3). 4 DE/H/xxxx/WS/2523 Zdarzenia sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe W związku ze stosowaniem NLPZ zgłaszano zatrzymywanie płynów i występowanie obrzęków, dlatego pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i (lub) łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca w wywiadzie należy odpowiednio obserwować i wydawać odpowiednie zalecenia. Dane z badań klinicznych wskazują, że stosowanie ibuprofenu, szczególnie w dużych dawkach (2400 mg na dobę), może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka tętniczych zdarzeń zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru). W ujęciu ogólnym, badania epidemiologiczne nie wskazują, że stosowanie ibuprofenu w małej dawce (np. ≤ 1200 mg na dobę) jest związane ze zwiększonym ryzykiem tętniczych incydentów zakrzepowych . Leczenie ibuprofenem należy stosować wyłącznie po starannym rozważeniu w przypadku pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, zastoinową niewydolnością serca (klasy II-III wg NYHA), rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, chorobą naczyń obwodowych i (lub) chorobą naczyń mózgowych, przy czym należy unikać stosowania dużych dawek (2400 mg na dobę). Należy starannie rozważyć rozpoczęcie długotrwałego leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu), zwłaszcza jeśli wymagane jest stosowanie dużych dawek ibuprofenu (2400 mg na dobę). Krwawienie z przewodu pokarmowego, owrzodzenie i perforacja W przypadku wszystkich NLPZ opisywano występowanie krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji, mogące zakończyć się zgonem, które występowały w dowolnym momencie leczenia, również bez objawów zwiastunowych lub ciężkich zdarzeń dotyczących przewodu pokarmowego w wywiadzie. Ryzyko krwawienia, owrzodzenia lub perforacji w obrębie przewodu pokarmowego jest większe podczas stosowania większych dawek NLPZ, u pacjentów z przebytą chorobą wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy, zwłaszcza powikłaną krwawieniem lub perforacją (patrz punkt 4.3), a także u pacjentów w podeszłym wieku. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej dostępnej dawki. U tych pacjentów, a także u pacjentów, u których konieczne jest jednoczesne stosowanie kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach lub innych leków potencjalnie zwiększających ryzyko powikłań dotyczących przewodu pokarmowego, należy rozważyć jednoczesne podawanie leków o działaniu ochronnym, np. mizoprostolu lub inhibitorów pompy protonowej (patrz poniżej oraz punkt 4.5). Pacjenci z powikłaniami ze strony przewodu pokarmowego w wywiadzie, zwłaszcza pacjenci w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy dotyczące jamy brzusznej (zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego), szczególnie w początkowym okresie leczenia. Należy zachować ostrożność, stosując produkt leczniczy u pacjentów przyjmujących jednocześnie inne leki, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak doustne kortykosteroidy, leki przeciwzakrzepowe (takie jak warfaryna), selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub leki przeciwpłytkowe, takie jak kwas acetylosalicylowy (patrz punkt 4.5). Jeśli u pacjentów stosujących produkty lecznicze zawierające ibuprofen wystąpi krwawienie z przewodu pokarmowego lub owrzodzenie, leczenie należy przerwać. Leki z grupy NLPZ należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, chorobą Leśniowskiego-Crohna) ze względu na możliwość zaostrzenia przebiegu choroby (patrz punkt 4.8). Toczeń rumieniowaty układowy i mieszana choroba tkanki łącznej U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (ang. systemic lupus erythematosus , SLE) i mieszaną chorobą tkanki łącznej może wystąpić zwiększone ryzyko rozwoju jałowego zapalenia 5 DE/H/xxxx/WS/2523 opon mózgowo-rdzeniowych (patrz punkt 4.8). Ciężkie reakcje skórne Ciężkie reakcje skórne (niektóre z możliwym skutkiem śmiertelnym), w tym złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, były bardzo rzadko opisywane w związku z zastosowaniem NLPZ (patrz punkt 4.8). Ryzyko takich reakcji jest prawdopodobnie największe w początkowym okresie leczenia – w większości przypadków pojawiały się one w pierwszym miesiącu leczenia. Zgłaszano przypadki ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP) związane ze stosowaniem produktów leczniczych zawierających ibuprofen. Po wystąpieniu pierwszych oznak wysypki, zmian w obrębie błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości należy zaprzestać stosowania tego produktu leczniczego. Wyjątkowo, przyczyną ciężkich zakaźnych powikłań dotyczących skóry i tkanek miękkich może być ospa wietrzna (varicella). Dotychczas, nie można wykluczyć udziału NLPZ w zaostrzeniu tych zakażeń. Dlatego zaleca się unikanie stosowania ibuprofenu w przypadku ospy wietrznej. Zaburzenia płodności u kobiet Patrz punkt 4.6. Maskowanie objawów zakażenia podstawowego Ibuprofen może maskować objawy zakażenia, co może prowadzić do opóźnionego rozpoczęcia stosowania właściwego leczenia, a przez to pogarszać skutki zakażenia. Zjawisko to zaobserwowano w przypadku pozaszpitalnego bakteryjnego zapalenia płuc i powikłań bakteryjnych ospy wietrznej. Jeśli ibuprofen stosowany jest z powodu bólu związanego z zakażeniem, zaleca się kontrolowanie przebiegu zakażenia. W warunkach pozaszpitalnych pacjent powinien skonsultować się z lekarzem, jeśli objawy utrzymują się lub nasilają. Zaburzenia krzepnięcia Ibuprofen może czasowo hamować agregację płytek krwi (agregację trombocytów). Dlatego też należy uważnie obserwować pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia. Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków Długotrwałe stosowanie jakichkolwiek leków przeciwbólowych z powodu bólów głowy może je nasilać. W przypadku podejrzenia lub pewności, że taka sytuacja ma miejsce, pacjent powinien zasięgnąć porady lekarskiej i przerwać stosowanie produktu leczniczego. Pacjentów, których często lub codziennie boli głowa pomimo (lub z powodu) regularnego przyjmowania leków przeciwbólowych należy podejrzewać o bóle głowy spowodowane nadużywaniem leków. Inne uwagi Ogólnie, nałogowe przyjmowanie leków przeciwbólowych, zwłaszcza w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbólowymi, może spowodować trwałe uszkodzenie nerek i ryzyko niewydolności nerek (nefropatia analgetyczna). Ryzyko to może się zwiększyć w trakcie wysiłku fizycznego z towarzyszącą utratą soli i odwodnieniem. Z tego powodu należy unikać takiego postępowania. Paracetamol Należy zachować ostrożność, jeśli paracetamol jest stosowany u pacjentów z: - zaburzeniami czynności nerek, - zaburzeniami czynności wątroby, - zespołem Gilberta, - ostrym zapaleniem wątroby, - niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, - niedokrwistością hemolityczną, - nadużywaniem alkoholu/przewlekłą chorobą alkoholową, - przewlekłym niedożywieniem, niskim wskaźnikiem masy ciała, jadłowstrętem, - odwodnieniem, - jednocześnie stosowanymi produktami leczniczymi, które wpływają na czynność wątroby (patrz punkt 4.5). 6 DE/H/xxxx/WS/2523 W przypadku przedawkowania występuje zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby. Ryzyko przedawkowania paracetamolu jest większe u pacjentów z poalkoholową chorobą wątroby bez marskości. W razie przedawkowania należy natychmiast zasięgnąć porady medycznej, nawet jeśli pacjent czuje się dobrze, ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia opóźnionego, ciężkiego uszkodzenia wątroby. W przypadku przewlekłej choroby alkoholowej należy zachować ostrożność (patrz także punkt 4.2). Podczas leczenia paracetamolem nie należy spożywać alkoholu. Pacjentów należy ostrzec, aby nie stosowali jednocześnie innych produktów zawierających paracetamol ze względu na ryzyko uszkodzenia wątroby w przypadku przedawkowania (patrz punkty 4.3 i 4.9). Pojedyncze podanie wielokrotności maksymalnej dawki dobowej paracetamolu może poważnie uszkodzić wątrobę. W takich przypadkach utrata przytomności nie występuje. Jednak w przypadku przedawkowania należy niezwłocznie zwrócić się o pomoc medyczną, nawet jeśli pacjent czuje się dobrze, ze względu na ryzyko poważnego, opóźnionego i nieodwracalnego uszkodzenia wątroby (patrz punkt 4.9). Podstawowe choroby wątroby zwiększają ryzyko uszkodzenia wątroby związanego z paracetamolem. Pacjenci, u których wystąpiły zaburzenia czynności wątroby lub nerek, powinni zasięgnąć porady lekarza przed zastosowaniem tego produktu leczniczego. Zaleca się zmniejszenie dawki u pacjentów wykazujących objawy pogorszenia czynności wątroby. Leczenie należy przerwać u pacjentów, u których rozwinie się ciężka niewydolność wątroby (patrz punkt 4.3). Stosowanie paracetamolu u pacjentów z niedoborem glutationu może zwiększyć ryzyko kwasicy metabolicznej (patrz punkt 4.9). Notowano przypadki kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA, ang. high anion gap metabolic acidosis) spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową u pacjentów z ciężką chorobą taką jak ciężkie zaburzenie czynności nerek i posocznica lub u pacjentów z niedożywieniem i innymi przyczynami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), leczonych paracetamolem w dawce terapeutycznej stosowanym przez dłuższy czas lub skojarzeniem paracetamolu i flukloksacyliny. Jeśli podejrzewa się występowanie HAGMA spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową, zaleca się natychmiastowe przerwanie przyjmowania paracetamolu i ścisłą obserwację pacjenta. Pomiar 5-oksoproliny moczowej może być przydatny do identyfikacji kwasicy piroglutaminowej jako głównej przyczyny HAGMA u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka. Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych Paracetamol może mieć wpływ na oznaczanie stężenia kwasu moczowego w surowicy wykorzystujące kwas fosforowolframowy oraz stężenie glukozy we krwi przy użyciu peroksydazy i oksydazy glukozowej. Badania moczu Paracetamol w dawkach terapeutycznych może wpływać na oznaczenie kwasu 5-hydroksyindolooctowego (5-HIAA) w moczu powodując wyniki fałszywie dodatnie. Fałszywe oznaczenia można wyeliminować poprzez unikanie przyjmowania paracetamolu kilka godzin przed i w trakcie zbierania próbki moczu.

Ten produkt leczniczy (podobnie jak wszystkie inne produkty lecznicze zawierające paracetamol) jest przeciwwskazany do stosowania jednocześnie z innymi produktami leczniczymi zawierającymi paracetamol - zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych (patrz punkt 4.3). Jeśli lekarz nie zalecił inaczej, ten produkt leczniczy nie powinien być stosowany z innymi produktami leczniczymi zawierającymi ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, salicylany lub z jakimikolwiek innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), ponieważ mogą one zwiększyć ryzyko działań 7 DE/H/xxxx/WS/2523 niepożądanych. Ten produkt leczniczy (podobnie jak wszystkie inne produkty lecznicze zawierające ibuprofen i NLPZ) powinien być stosowany z zachowaniem ostrożności w skojarzeniu z: • lekami przeciwzakrzepowymi: NLPZ mogą nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych, np. warfaryny (patrz punkt 4.4). • lekami przeciwnadciśnieniowymi (inhibitorami ACE, beta-blokerami i antagonistami receptora angiotensyny II) oraz lekami moczopędnymi: NLPZ mogą osłabiać ich działanie. U niektórych pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (np. pacjentów odwodnionych lub pacjentów w podeszłym wieku z zaburzoną czynnością nerek) jednoczesne stosowanie inhibitora ACE, beta-blokera lub antagonisty receptora angiotensyny II i leków, które hamują cyklooksygenazę, może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek, w tym wystąpienia ostrej niewydolności nerek, która zwykle jest odwracalna. Dlatego należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu tych produktów leczniczych, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjenci powinni być odpowiednio nawodnieni i należy rozważyć monitorowanie czynności nerek po rozpoczęciu leczenia skojarzonego i okresowo w dalszych etapach terapii. Leki moczopędne mogą zwiększać ryzyko nefrotoksycznego działania NLPZ. Jednoczesne podawanie ibuprofenu i leków moczopędnych oszczędzających potas może prowadzić do hiperkalemii (zaleca się sprawdzenie stężenia potasu w surowicy). • lekami przeciwpłytkowymi i wybiórczymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI): zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego (patrz punkt 4.4). • kwasem acetylosalicylowym: jednoczesne podawanie ibuprofenu i kwasu acetylosalicylowego na ogół nie jest zalecane ze względu na ryzyko nasilonych działań niepożądanych. Dane doświadczalne wskazują, że ibuprofen może kompetycyjnie hamować działanie małych dawek jednocześnie stosowanego kwasu acetylosalicylowego polegające na hamowaniu agregacji płytek krwi. Pomimo braku pewności, czy dane te można ekstrapolować na sytuacje kliniczne, nie można wykluczyć, że regularne, długotrwałe stosowanie ibuprofenu może ograniczać działanie kardioprotekcyjne małych dawek kwasu acetylosalicylowego. Uważa się, że sporadyczne przyjmowanie ibuprofenu nie ma istotnego znaczenia klinicznego (patrz punkt 5.1). • glikozydami nasercowymi: NLPZ mogą nasilać objawy niewydolności serca, zmniejszać przesączanie kłębuszkowe (GFR) i zwiększać stężenie glikozydów w osoczu. Jednoczesne stosowanie ibuprofenu z digoksyną może zwiększać stężenie digoksyny w surowicy. Kontrola poziomu digoksyny w surowicy z reguły nie jest wymagana przy prawidłowym stosowaniu (maksymalnie przez 3 dni). • kolestyraminą: jednoczesne stosowanie ibuprofenu i kolestyraminy może zmniejszać wchłanianie ibuprofenu w przewodzie pokarmowym. Znaczenie kliniczne nie jest jednak znane. • cyklosporyną: zwiększone ryzyko nefrotoksyczności. • kortykosteroidami: zwiększone ryzyko owrzodzenia przewodu pokarmowego lub krwawienia (patrz punkt 4.4) • lekami moczopędnymi: zmniejszenie działania moczopędnego. Leki moczopędne mogą zwiększać ryzyko nefrotoksycznego działania NLPZ. • litem: zmniejszona eliminacja litu. Kontrola stężenia litu w surowicy z reguły nie jest wymagana przy prawidłowym stosowaniu (maksymalnie przez 3 dni). • metotreksatem: istnieją dowody na potencjalny wzrost stężenia metotreksatu w osoczu. Podawanie ibuprofenu w ciągu 24 godzin przed lub po podaniu metotreksatu może prowadzić do zwiększenia stężenia metotreksatu i zwiększenia jego toksycznego działania. • mifeprystonem: nie należy stosować leków z grupy NLPZ przez 8-12 dni po przyjęciu mifeprystonu, gdyż NLPZ mogą osłabiać jego działanie. • fenytoiną: jednoczesne stosowanie ibuprofenu z fenytoiną może zwiększać stężenie fenytoiny w surowicy. Kontrola stężenia fenytoiny w surowicy z reguły nie jest wymagana przy prawidłowym stosowaniu (maksymalnie przez 3 dni). • antybiotykami z grupy chinolonów: dane z badań na zwierzętach wskazują, że NLPZ mogą zwiększać ryzyko drgawek związane ze stosowaniem antybiotyków z grupy chinolonów. Pacjenci przyjmujący NLPZ i chinolony mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia drgawek. • pochodne sulfonylomocznika: badania kliniczne wykazały interakcje między NLPZ a lekami przeciwcukrzycowymi (pochodnymi sulfonylomocznika). Rzadkie przypadki hipoglikemii zgłaszano u pacjentów, którym jednocześnie podawano pochodną sulfonylomocznika i ibuprofen. 8 DE/H/xxxx/WS/2523 Zaleca się sprawdzenie stężenia glukozy we krwi jako środek ostrożności podczas jednoczesnego przyjmowania. • takrolimusem: możliwe zwiększenie ryzyka nefrotoksyczności w przypadku stosowania leków z grupy NLPZ z takrolimusem. • zydowudyną: możliwe zwiększenie ryzyka toksyczności hematologicznej w przypadku jednoczesnego stosowania leków z grupy NLPZ z zydowudyną. Istnieją dowody na zwiększone ryzyko krwawienia do stawu oraz powstawania krwiaków u pacjentów z hemofilią zarażonych HIV leczonych jednocześnie zydowudyną i ibuprofenem. • aminoglikozydami: NLPZ mogą zmniejszać wydalanie aminoglikozydów. • probenecydem i sulfinpirazonem: produkty lecznicze zawierające probenecyd lub sulfinpirazon mogą opóźniać wydalanie ibuprofenu. • inhibitorami CYP2C9: jednoczesne podawanie ibuprofenu z inhibitorami CYP2C9 może zwiększać ekspozycję na ibuprofen (substrat CYP2C9). W badaniu z worykonazolem i flukonazolem (inhibitorami CYP2C9) wykazano zwiększoną ekspozycję na (S)-(+)-ibuprofen o około 80 do 100%. Należy rozważyć zmniejszenie dawki ibuprofenu w przypadku równoczesnego podawania inhibitorów CYP2C9, szczególnie w przypadku podawania dużych dawek ibuprofenu z worykonazolem lub flukonazolem. • ekstraktami ziołowymi: miłorząb japoński może nasilać ryzyko krwawienia podczas stosowania NLPZ. Ten produkt leczniczy (podobnie jak wszystkie inne produkty lecznicze zawierające paracetamol) powinien być stosowany z ostrożnością w skojarzeniu z: • chloramfenikolem: zwiększone stężenie chloramfenikolu w osoczu • kolestyraminą: zmniejszenie przez kolestyraminę szybkości wchłaniania paracetamolu. Z tego względu, jeśli wymagane jest maksymalne działanie przeciwbólowe, kolestyraminy nie należy przyjmować w ciągu godziny od przyjęcia tego produktu leczniczego. • substancjami czynnymi zwiększającymi opróżnianie żołądka, m.in. metoklopramidem i domperydonem: wchłanianie paracetamolu jest zwiększone. • substancjami czynnymi zmniejszającymi opróżnianie żołądka: wchłanianie paracetamolu może być zmniejszone przez substancje czynne, które zmniejszają opróżnianie żołądka, np. propantelina, leki przeciwdepresyjne o właściwościach antycholinergicznych oraz narkotyczne leki przeciwbólowe. • warfaryną/lekami przeciwzakrzepowymi: długotrwałe, regularne stosowanie paracetamolu może nasilać przeciwzakrzepowe działanie warfaryny i innych kumaryn, a tym samym zwiększać ryzyko krwawienia; sporadyczne stosowanie nie ma istotnego znaczenia. • zydowudyną: zwiększone ryzyko neutropenii. Dlatego paracetamol i zydowudynę należy podawać jednocześnie wyłącznie na zalecenie lekarza. • probenecydem: koniugacja paracetamolu z kwasem glukuronowym jest zahamowana, co prowadzi do zmniejszenia klirensu paracetamolu o około 50%. U pacjentów przyjmujących jednocześnie probenecyd należy rozważyć zmniejszenie dawki paracetamolu. • substancjami hepatotoksycznymi (patrz punt 4.4) lub produktami leczniczymi, które indukują aktywność mikrosomalnych enzymów wątrobowych (patrz punkt 4.9): hepatotoksyczne działanie paracetamolu może być wzmocnione w wyniku jednoczesnego stosowania produktów leczniczych, które wpływają na wątrobę, takich jak barbiturany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i alkohol. • u pacjentów otrzymujących izoniazyd w monoterapii lub z innymi produktami leczniczymi przeciw gruźlicy zgłaszano ciężką hepatotoksyczność po zastosowaniu paracetamolu w dawkach terapeutycznych lub po umiarkowanym przedawkowaniu. • flukloksacyliną: należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania paracetamolu i flukloksacyliny, ponieważ może to się wiązać z rozwojem kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową, spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz punkt 4.4).

Badania kliniczne z zastosowaniem ibuprofenu z paracetamolem nie wykazały żadnych działań niepożądanych innych niż obserwowane po zastosowaniu ibuprofenu lub paracetamolu podawanych osobno. W przypadku poniższych działań niepożądanych należy wziąć pod uwagę, że są one zależne głównie od dawki i różnią się międzyosobniczo. Najczęściej obserwowane objawy niepożądane dotyczą układu pokarmowego. Może wystąpić choroba wrzodowa, perforacja lub krwawienie z przewodu pokarmowego, czasem zakończone zgonem, w szczególności u osób w podeszłym wieku (patrz punkt 4.4). Podczas leczenia obserwowano występowanie nudności, wymiotów, biegunki, wzdęć, zaparć, objawów dyspeptycznych, bólu brzucha, smolistych stolców, krwawych wymiotów, wrzodziejącego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, zaostrzenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego oraz choroby Leśniowskiego-Crohna (patrz punkt 4.4). Rzadziej donoszono o wystąpieniu zapalenia błony śluzowej żołądka. Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego jest w szczególny sposób zależne od zakresu dawek oraz od czasu stosowania. W związku z leczeniem NLPZ zgłaszano występowanie obrzęków, nadciśnienia tętniczego i niewydolności serca. Z badań klinicznych i epidemiologicznych wynika, że przyjmowanie ibuprofenu, szczególnie w dużych dawkach (2400 mg na dobę), może wiązać się z niewielkim zwiększeniem ryzyka tętniczych zdarzeń zatorowo-zakrzepowych (np. zawału serca lub udaru mózgu) (patrz punkt 4.4). Tabelaryczny wykaz działań niepożądanych Działania niepożądane związane ze stosowaniem ibuprofenu w monoterapii lub paracetamolu w monoterapii wymieniono poniżej. Uszeregowano je według klasyfikacji układów i narządów oraz częstości. Częstości określono następująco: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości działania niepożądane przedstawiono zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Bardzo rzadko: Zaostrzenie stanu zapalnego związanego z zakażeniem (np. rozwój martwiczego zapalenia powięzi). Ciężkie zakażenia skórne i powikłania tkanek miękkich podczas zakażenia wirusem ospy wietrznej (w wyjątkowych przypadkach). Bardzo rzadko: Zaburzenia układu krwiotwórczego1 i układu chłonnego 10 DE/H/xxxx/WS/2523 Niezbyt często: Pokrzywka i świąd. Bardzo rzadko: Ciężkie reakcje nadwrażliwości Objawy mogą obejmować: obrzęk twarzy, języka i gardła, duszność, tachykardię, niedociśnienie tętnicze (anafilaksja, obrzęk naczynioruchowy lub ciężki wstrząs)2. Częstość nieznana: Kwasica metaboliczna z dużą luką anionową3. Bardzo rzadko: Splątanie, depresja, reakcje psychotyczne, halucynacje. Niezbyt często: Ból głowy, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, bezsenność, pobudzenie, drażliwość, uczucie zmęczenia. Rzadko: Parestezje, zaburzenia snu. Bardzo rzadko: Jałowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych4, zapalenie nerwu wzrokowego, senność. Bardzo rzadko: Zaburzenia widzenia. Każdy pacjent z dolegliwościami oka powinien mieć wykonane badanie okulistyczne. Bardzo rzadko: Szumy uszne, zawroty głowy pochodzenia obwodowego, utrata słuchu. Często: Obrzęki. Bardzo rzadko: Niewydolność serca, kołatanie serca, zawał mięśnia sercowego. Bardzo rzadko: Nadciśnienie tętnicze, zapalenie naczyń. Bardzo rzadko: Nadwrażliwość układu oddechowego, w tym astma, zaostrzenie astmy, skurcz oskrzeli, duszność2. Często: Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, takie jak ból brzucha, wymioty, biegunka, niestrawność, nudności, wzdęcia, zaparcia, zgaga i niewielka utrata krwi z przewodu pokarmowego, która w wyjątkowych przypadkach może powodować anemię. Niezbyt często: Wrzody żołądka i jelit, potencjalnie z krwawieniem i perforacją lub krwotokiem z przewodu pokarmowego, smoliste stolce, krwawe wymioty5, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, zaostrzenie zapalenia okrężnicy i choroby Leśniowskiego- Crohna6, zapalenie błony śluzowej żołądka. Bardzo rzadko: Zapalenie przełyku; zapalenie trzustki; tworzenie się struktur przepuklin jelitowych. 11 DE/H/xxxx/WS/2523 Bardzo rzadko: Zaburzenia czynności wątroby, uszkodzenie wątroby, szczególnie w wyniku długotrwałego leczenia, niewydolność wątroby, ostre zapalenie wątroby, żółtaczka7. Często: Nadmierne pocenie się. Niezbyt często: Wysypki różnego rodzaju2. Bardzo rzadko: Ciężkie reakcje skórne. Reakcje pęcherzowe, w tym zespół Stevensa- Johnsona, rumień wielopostaciowy i toksyczna nekroliza naskórka2, złuszczające choroby skóry, plamica, łysienie. Częstość nieznana: Reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (zespół DRESS), Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP), rumień trwały (FDE, ang. fixed drug eruption), reakcje nadwrażliwości na światło. Rzadko: Uszkodzenie miąższu nerek (martwica brodawek). Bardzo rzadko: Nefrotoksyczność w różnej postaci, w tym śródmiąższowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, ostra i przewlekła niewydolność nerek. Bardzo rzadko: Wyczerpanie, złe samopoczucie. Często: Zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej, Zwiększenie aktywności gammaglutamylotransferazy, nieprawidłowe wyniki testów czynności wątroby w związku ze stosowaniem paracetamolu. Zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi. Zwiększenie stężenia mocznika we krwi. Niezbyt często: Zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej, fosfatazy zasadowej, kinazy kreatynowej we krwi, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zwiększenie liczby płytek krwi. Rzadko: Zwiększone stężenie kwasu moczowego we krwi. Rzadko Zwiększone stężenie kwasu moczowego we krwi. Opis wybranych działań niepożądanych: 1 Przykłady obejmują: agranulocytozę, niedokrwistość, niedokrwistość aplastyczną, niedokrwistość hemolityczną, leukopenię, neutropenię, pancytopenię i małopłytkowość. Pierwszymi objawami są: gorączka, ból gardła, powierzchowne owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, objawy grypopodobne, znaczne wyczerpanie , niewyjaśnione krwawienia i powstawanie siniaków oraz krwawienie z nosa. 2 Zgłaszano reakcje nadwrażliwości. Mogą one obejmować (a) niespecyficzne reakcje alergiczne i reakcje anafilaktyczne, (b) nadaktywność dróg oddechowych, np. astma, zaostrzenie astmy, skurcz oskrzeli lub duszność, lub (c) różnego rodzaju reakcje skórne, np. świąd, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy i, rzadziej, dermatozy złuszczające i pęcherzowe (w tym toksyczna nekroliza naskórka, zespół Stevensa-Johnsona i rumień wielopostaciowy). 3 U pacjentów z czynnikami ryzyka, u których stosowano paracetamol (patrz punkt 4.4), obserwowano przypadki kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową, spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową. Kwasica piroglutaminowa może wystąpić w wyniku niskiego stężenia glutationu u tych pacjentów. 4 Patomechanizm jałowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego lekami nie został w pełni poznany. Dostępne dane dotyczące jałowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych związanego z NLPZ wskazują jednak na reakcję nadwrażliwości (z powodu czasowego związku 12 DE/H/xxxx/WS/2523 z przyjmowaniem produktu leczniczego i zniknięciem objawów po zaprzestaniu jego stosowania. Co istotne, podczas leczenia ibuprofenem obserwowano pojedyncze przypadki jałowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi (takimi jak toczeń rumieniowaty układowy i mieszana choroba tkanki łącznej), którym towarzyszyły takie objawy, jak: sztywność karku, ból głowy, nudności, wymioty, gorączka lub dezorientacja (patrz punkt 4.4). 5 Czasami zakończone zgonem, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. 6 Patrz punkt 4.4. 7 Po przedawkowaniu paracetamol może spowodować ostrą niewydolność wątroby, niewydolność wątroby, martwicę wątroby i uszkodzenie wątroby (patrz punkt 4.9). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181 C, 02-222 Warszawa tel.: +48 22 49 21 301/faks: +48 22 49 21 309/strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można również zgłaszać podmiotowi odpowiedzialnemu.