Palgotal

Kiedy nie stosować leku Palgotal − jeśli pacjent ma uczulenie na tramadol, paracetamol lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6); − w ostrym zatruciu alkoholem, lekami nasennymi, lekami przeciwbólowymi lub lekami psychotropowymi (leki wpływające na nastrój, emocje i stan umysłu); − jeśli pacjent jednocześnie przyjmuje leki nazywane inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO) lub przyjmował je w ciągu ostatnich 14 dni przed rozpoczęciem leczenia lekiem Palgotal. Inhibitory MAO są stosowane w leczeniu depresji lub choroby Parkinsona. − jeśli u pacjenta występuje ciężkie zaburzenie czynności wątroby; − jeśli pacjent choruje na padaczkę, która nie jest dostatecznie kontrolowana aktualnie stosowanymi lekami. Ostrzeżenia i środki ostrożności Zaburzenia oddychania w czasie snu Lek Palgotal może powodować zaburzenia oddychania w czasie snu, takie jak bezdech senny (przerwy w oddychaniu podczas snu) i hipoksemia związana ze snem (małe stężenie tlenu we krwi). Objawy mogą obejmować przerwy w oddychaniu podczas snu, nocne przebudzenia z powodu duszności, trudności z utrzymaniem snu lub nadmierną senność w ciągu dnia. Jeżeli pacjent lub inna osoba zaobserwuje te objawy, należy skontaktować się z lekarzem. Lekarz może zalecić zmniejszenie dawki. Przed rozpoczęciem stosowania leku Palgotal należy omówić to z lekarzem lub farmaceutą: − jeśli pacjent stosuje inne leki zawierające substancje czynne: paracetamol lub tramadol. − jeśli pacjent ma chorobę wątroby. Zażółcenie oczu i skóry może wskazywać na żółtaczkę. − jeśli pacjent ma zaburzenia czynności nerek. − jeśli pacjent ma duże trudności z oddychaniem, np. astmę oskrzelową lub ciężkie choroby płuc. − jeśli pacjent ma padaczkę lub miał w przeszłości napady drgawek. − jeśli pacjent miał niedawno uraz głowy, wstrząs mózgu lub ciężki ból głowy z towarzyszącymi wymiotami. − jeśli pacjent jest uzależniony od innych leków przeciwbólowych, np. morfiny. − jeśli pacjent przyjmuje inne leki przeciwbólowe, które zawierają buprenorfinę, nalbufinę lub pentazocynę. − jeśli pacjent ma otrzymać lek znieczulający. Należy poinformować lekarza lub lekarza stomatologa o stosowaniu leku Palgotal. − jeśli u pacjenta występuje depresja i pacjent przyjmuje leki przeciwdepresyjne, ponieważ niektóre z nich mogą wchodzić w interakcje z tramadolem (patrz „Lek Palgotal a inne leki”). Po przyjęciu tramadolu w skojarzeniu z pewnymi lekami przeciwdepresyjnymi lub samego tramadolu występuje niewielkie ryzyko tak zwanego zespołu serotoninowego. Jeśli u pacjenta wystąpią jakiekolwiek objawy tego zespołu o ciężkim przebiegu, powinien on bezzwłocznie zasięgnąć porady lekarza (patrz punkt 4). Jeśli którykolwiek z wymienionych objawów wystąpił u pacjenta w przeszłości lub podczas stosowania leku Palgotal, należy poinformować o tym lekarza. Nadmierne zmęczenie, brak apetytu, silny ból brzucha, nudności, wymioty lub niskie ciśnienie krwi. Może to wskazywać, że pacjent ma niewydolność nadnerczy (małe stężenie kortyzolu). Jeśli wystąpią takie objawy, należy skontaktować się z lekarzem, który zdecyduje, czy u pacjenta konieczne jest uzupełnianie hormonów. W trakcie stosowania leku Palgotal należy natychmiast poinformować lekarza, jeśli u pacjenta występują ciężkie choroby, w tym ciężkie zaburzenia czynności nerek lub posocznica (gdy we krwi krążą bakterie i ich toksyny prowadzące do uszkodzenia narządów) lub niedożywienie, przewlekły alkoholizm lub gdy pacjent przyjmuje również flukloksacylinę (antybiotyk). W tych sytuacjach notowano u pacjentów występowanie ciężkiej choroby o nazwie kwasica metaboliczna (nieprawidłowość krwi i płynów ustrojowych), gdy stosowali oni paracetamol w regularnych dawkach przez dłuższy czas lub gdy przyjmowali paracetamol wraz z flukloksacyliną. Objawy kwasicy metabolicznej mogą obejmować: poważne trudności z oddychaniem, w tym przyspieszone głębokie oddychanie, senność, uczucie mdłości (nudności) i wymioty. Tolerancja, uzależnienie i nałóg Ten lek zawiera tramadol, który jest lekiem opioidowym. Wielokrotne stosowanie opioidów może spowodować, że lek będzie mniej skuteczny (pacjent przyzwyczaja się do leku, co zwane jest tolerancją). Wielokrotne stosowanie leku Palgotal może również prowadzić do rozwoju uzależnienia, nadużywania i nałogu, co może skutkować zagrażającym życiu przedawkowaniem. Ryzyko tych działań niepożądanych może się zwiększać wraz z dawką i dłuższym czasem stosowania. Uzależnienie może sprawić, że pacjent nie będzie w stanie kontrolować, jaką dawkę leku należy przyjąć lub jak często go przyjmować. Ryzyko uzależnienia jest różne u różnych osób. Ryzyko uzależnienia od leku Palgotal może być większe, jeśli: • pacjent lub ktoś z jego rodziny kiedykolwiek nadużywał lub był uzależniony od alkoholu, leków na receptę lub nielegalnych narkotyków ("uzależnienie"); • pacjent pali tytoń; • pacjent kiedykolwiek miał zaburzenia związane z nastrojem (depresja, stany lękowe lub zaburzenia osobowości) lub był leczony przez psychiatrę z powodu innych chorób psychicznych. Jeśli podczas przyjmowania leku Palgotal wystąpi którykolwiek z poniższych objawów, może to oznaczać uzależnienie: • pacjent potrzebuje przyjmować lek dłużej niż zalecił lekarz • pacjent potrzebuje przyjmować dawkę większą niż zalecana • pacjent stosuje lek z powodów innych niż zalecane, na przykład "aby się uspokoić" lub "aby pomóc sobie zasnąć" • pacjent podejmował wielokrotne, nieudane próby zaprzestania lub kontrolowania stosowania leku • po zaprzestaniu przyjmowania leku pacjent czuje się źle i czuje się lepiej po ponownym przyjęciu leku ("efekty odstawienia"). Jeśli u pacjenta wystąpi którykolwiek z tych objawów, należy porozmawiać z lekarzem w celu omówienia najlepszej ścieżki leczenia, w tym tego, kiedy należy odstawić lek i jak to zrobić bezpiecznie (patrz punkt 3. „Przerwanie stosowania leku Palgotal”). Ważne jest, aby wiedzieć, że: − Tramadol jest przekształcany w wątrobie przez enzym. U niektórych osób występuje pewna odmiana tego enzymu, co może mieć różne skutki. U niektórych osób uśmierzenie bólu może nie być wystarczające, a u innych bardziej prawdopodobne jest wystąpienie ciężkich objawów niepożądanych. Należy przerwać stosowanie leku i natychmiast skontaktować się z lekarzem, jeśli u pacjenta wystąpi którekolwiek z następujących działań niepożądanych: spowolnienie oddychania lub płytki oddech, uczucie splątania, senność, zwężenie źrenic, nudności lub wymioty, zaparcie, brak apetytu. Dzieci i młodzież Lek Palgotal nie jest zalecany u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Stosowanie u dzieci z zaburzeniami oddychania Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci z zaburzeniami oddychania, ponieważ objawy toksyczności tramadolu mogą być u nich nasilone. Lek Palgotal a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie: − o wszystkich lekach stosowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje stosować. Szczególnie ważne jest, aby poinformować lekarza, jeśli pacjent stosuje jakikolwiek inny lek, który również zawiera paracetamol lub tramadol, gdyż lek Palgotal zawiera obie te substancje i należy uważać, aby nie przekroczyć ich całkowitej maksymalnej dawki dobowej (patrz punkt 3). − jeśli pacjent stosuje flukloksacylinę (antybiotyk), ze względu na poważne ryzyko zaburzeń krwi i płynów ustrojowych (nazywanych kwasicą metaboliczną z dużą luką anionową), które muszą być pilnie leczone (patrz punkt 2). − jeśli pacjent stosuje gabapentynę lub pregabalinę w leczeniu padaczki lub bólu spowodowanego zaburzeniami nerwów (ból neuropatyczny). − jeśli pacjent przyjmuje, ostatnio przyjmował lub planuje przyjmować − leki stosowane w leczeniu depresji. − leki stosowane w leczeniu alergii. − leki stosowane w leczeniu choroby lokomocyjnej lub nudności (leki przeciwhistaminowe lub przeciwwymiotne). − leki stosowane w leczeniu zaburzeń psychicznych (leki przeciwpsychotyczne lub neuroleptyczne). − leki zwiotczające mięśnie. − leki stosowane w leczeniu choroby Parkinsona. Nie należy stosować leku Palgotal jednocześnie z inhibitorami monoaminooksydazy (inhibitory MAO) (patrz punkt 2, „Kiedy nie stosować leku Palgotal”). Nie zaleca się stosowania leku Palgotal jednocześnie z następującymi lekami: − Karbamazepiną (lek stosowany w leczeniu padaczki lub niektórych rodzajów bólu). − Buprenorfiną, nalbufiną lub pentazocyną (opioidowe leki przeciwbólowe). Może dojść do osłabienia działania przeciwbólowego. Ryzyko działań niepożądanych zwiększa się w razie jednoczesnego stosowania leku Palgotal oraz: − Leków, które mogą powodować drgawki, takie jak niektóre leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpsychotyczne (leki wpływające na stan umysłu), lub bupropion (stosowany w rzucaniu palenia). Ryzyko drgawek może się zwiększyć, jeśli pacjent przyjmuje lek Palgotal w tym samym czasie. Lekarz prowadzący zdecyduje czy lek Palgotal jest odpowiedni dla danego pacjenta. − Niektórych leków przeciwdepresyjnych (takich jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, SSRI) i tryptanów (stosowane w leczeniu migreny). Lek Palgotal może wchodzić w interakcje z tymi lekami i spowodować wystąpienie zespołu serotoninowego (patrz punkt 4 ). − Leków uspokajających, tabletek nasennych, czy innych leków przeciwbólowych, takich jak morfina i kodeina (również jako lek przeciwkaszlowy), baklofen (lek rozluźniający mięśnie), leków obniżających ciśnienie krwi lub leków na alergię. Jeśli u pacjenta wystąpi uczucie senności lub osłabienia, należy skontaktować się z lekarzem. − Warfaryny lub fenprokumonu (stosowane w celu rozrzedzenia krwi). Skuteczność tych leków może ulec zmianie, co może prowadzić do krwawienia (patrz punkt 4). Jakiekolwiek przedłużające się lub nieoczekiwane krwawienie należy niezwłocznie zgłosić lekarzowi. − Jednoczesne stosowanie leku Palgotal i leków uspokajających takich jak benzodiazepiny lub podobnych leków, zwiększa ryzyko wystąpienia senności, trudności w oddychaniu (depresja oddechowa), śpiączki i może zagrażać życiu. Ze względu na to, jednoczesne stosowanie należy rozważyć, tylko gdy inne sposoby leczenia nie są możliwe. Jeśli lekarz przepisze lek Palgotal w skojarzeniu z lekami uspokajającymi, powinien ograniczyć dawkę i czas trwania leczenia. Należy poinformować lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach uspokajających i ściśle przestrzegać zaleceń lekarza dotyczących dawki. Należy poinformować przyjaciół i krewnych o objawach przedmiotowych i podmiotowych wymienionych powyżej. Jeśli pacjent doświadczy takich objawów, należy skontaktować się z lekarzem. Skuteczność leku Palgotal może również ulec zmianie w razie jednoczesnego stosowania: − metoklopramidu, domperidonu lub ondansetronu (leki stosowane w leczeniu nudności i wymiotów), − cholestyraminy (lek obniżający stężenie cholesterolu we krwi), − ketokonazolu lub erytromycyny (leki przeciwko zakażeniom). Lek Palgotal z jedzeniem, piciem i alkoholem Nie należy spożywać alkoholu w czasie stosowania leku Palgotal, ponieważ może on powodować większe uczucie senności. Ciąża i karmienie piersią Leku Palgotal nie powinno się stosować u kobiet w ciąży i kobiet karmiących piersią. Jeśli pacjentka jest w ciąży lub karmi piersią, przypuszcza że może być w ciąży lub gdy planuje mieć dziecko, powinna poradzić się lekarza lub farmaceuty przed zastosowaniem tego leku. Tramadol jest wydzielany do mleka kobiecego. Z tego powodu nie należy przyjmować leku Palgotal więcej niż jeden raz podczas karmienia piersią lub, jeśli pacjentka przyjmuje lek Palgotal więcej niż jeden raz, należy przerwać karmienie piersią. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Lek Palgotal może powodować uczucie senności. Jeśli pacjent odczuwa senność w czasie stosowania leku Palgotal, nie należy prowadzić pojazdów, używać narzędzi i obsługiwać maszyn. Lek Palgotal zawiera sód Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w tabletce, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Niektóre działania niepożądane mogą być ciężkie. Należy przerwać stosowanie leku Palgotal i natychmiast zasięgnąć fachowej pomocy medycznej jeśli którykolwiek z poniższych objawów: wystąpi u pacjenta: − Obrzęk twarzy, warg lub gardła, trudności z przełykaniem lub oddychaniem lub obniżenie ciśnienia krwi i omdlenia. Może się również pojawić wysypka lub świąd (swędzenie). To może wskazywać na ciężką reakcję alergiczną. − Jakiekolwiek przedłużające się lub nieoczekiwane krwawienie w przypadku jednoczesnego stosowania leku Palgotal z lekami stosowanymi w celu rozrzedzenia krwi (warfaryna lub fenprokumon). − Ciężkie reakcje skórne (bardzo rzadkie), w tym zaczerwienienie, pęcherze i łuszczenie się skóry lub oddzielanie się płatów skóry. Ponadto, podczas leczenia lekiem Palgotal mogą pojawić się następujące działania niepożądane: Bardzo częste działania niepożądane (mogą dotyczyć więcej niż 1 na 10 osób): − Nudności (mdłości), − Zawroty głowy, senność. Częste działania niepożądane (mogą dotyczyć do 1 na 10 osób): − Wymioty, zaburzenia trawienia (zaparcie, wzdęcie, biegunka), ból brzucha, suchość w jamie ustnej, − Świąd, nadmierne pocenie się, − Ból głowy, drżenie, − Dezorientacja, zaburzenia snu, zmiany nastroju (lęk, nerwowość, euforia – ciągłe uczucie podwyższonego nastroju). Niezbyt częste działania niepożądane (mogą dotyczyć do 1 na 100 osób): − Przyspieszenie tętna lub wzrost ciśnienia krwi, zaburzenia tętna i rytmu serca, − Trudności lub ból podczas oddawania moczu, − Reakcje skórne (np. wysypka, pokrzywka), − Mrowienie, drętwienie lub uczucie kłucia w kończynach, dzwonienie w uszach, mimowolne skurcze mięśni, − Depresja, koszmary senne, omamy (słyszenie, widzenie lub odczuwanie rzeczy, które nie istnieją w rzeczywistości), zaniki pamięci, − Trudności z połykaniem, krew w stolcu, − Dreszcze, uderzenia gorąca, ból w klatce piersiowej, − Trudności z oddychaniem, − Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, − Obecność białka w moczu (albuminy). Rzadkie działania niepożądane (mogą dotyczyć do 1 na 1000 osób): − Drgawki, nieskoordynowane ruchy, − Uzależnienie, − Niewyraźne widzenie, − Przejściowa utrata przytomności (omdlenie), − Ostry stan splątania (majaczenie), − Zaburzenia mowy, − Zwężenie lub rozszerzenie źrenic oczu. Bardzo rzadkie działania niepożądane (mogą dotyczyć do 1 na 10 000 osób): − Nadużywanie leku. Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych): − Małe stężenie glukozy (cukru), − Czkawka, − Zespół serotoninowy, którego objawami mogą być zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, halucynacje, śpiączka), a także inne objawy, jak gorączka, przyspieszone tętno, niestabilne ciśnienie krwi, mimowolne skurcze mięśni, sztywność mięśni, brak koordynacji i (lub) objawy ze strony przewodu pokarmowego (np. nudności, wymioty, biegunka) (patrz punkt 2). Ponadto, poniżej przedstawiono działania niepożądane zgłaszane przez osoby, które przyjmowały leki zawierające wyłącznie tramadol lub paracetamol: − Uczucie omdlenia podczas wstawania z pozycji leżącej lub siedzącej, wolna czynność serca, omdlenia. − Zmiany apetytu. − Osłabienie mięśni, wolniejszy lub płytszy oddech. − Zmiany nastroju, zmiany aktywności, zmiany w odczuwaniu bodźców. − Nasilenie astmy oskrzelowej. − Krwawienia z nosa lub dziąseł, co może być skutkiem małej liczby płytek krwi. − Zespół odstawienny – zespół objawów występujących po odstawieniu bądź zmniejszeniu dawki leku, np. pobudzenie, lęk, nerwowość, zaburzenia snu, wzmożona aktywność mięśni, drżenie, objawy dotyczące żołądka lub jelit. Bardzo rzadko występowały napady paniki, lęk, omamy (słyszenie, widzenie lub odczuwanie rzeczy, które nie istnieją w rzeczywistości), brak czucia na skórze, szumy i dzwonienie w uszach oraz nietypowe objawy pochodzące z ośrodkowego układu nerwowego. − Zniszczenie czerwonych komórek krwi u pacjentów z zaburzeniem metabolicznym zwanym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. − Poważne schorzenie, które może sprawić, że powodować zakwaszenie krwi (tzw. kwasica metaboliczna), była zgłaszana z częstością nieznaną u pacjentów z ciężką chorobą przyjmujących paracetamol (patrz punkt 2). Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Al. Jerozolimskie 181 C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu lub przedstawicielowi podmiotu odpowiedzialnego w Polsce. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.

− Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. − Ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, analgetykami o działaniu ośrodkowym, opioidami lub lekami psychotropowymi. − Stosowanie u pacjentów otrzymujących inhibitory monoaminooksydazy lub w ciągu dwóch tygodni po ich odstawieniu (patrz punkt 4.5). − Ciężkie zaburzenia czynności wątroby. − Padaczka niedostatecznie kontrolowana lekami (patrz punkt 4.4).

Ostrzeżenia U dorosłych i młodzieży w wieku 12 lat i powyżej, nie należy przekraczać maksymalnej dawki 4 tabletek produktu leczniczego Palgotal. Aby uniknąć przypadkowego przedawkowania, należy polecić pacjentom, aby nie przyjmowali dawki większej niż zalecana i nie stosowali jednocześnie innego produktu leczniczego zawierającego paracetamol (w tym bez recepty), ani tramadolu chlorowodorku, bez zalecenia lekarza. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Palgotal u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min). Nie należy stosować produktu leczniczego Palgotal u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby (patrz punkt 4.3). Niebezpieczeństwa wynikające z przedawkowania paracetamolu są większe u pacjentów z poalkoholową chorobą wątroby bez marskości. W przypadkach umiarkowanych należy wziąć od uwagę możliwość ostrożnego wydłużenia okresu pomiędzy kolejnymi dawkami. Produkt leczniczy Palgotal nie jest zalecany w przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej. Tramadol nie jest odpowiedni do leczenia zastępczego u pacjentów uzależnionych od opioidów. Pomimo, że tramadol jest agonistą receptorów opioidowych, nie znosi on objawów wynikających z odstawienia morfiny. U pacjentów ze skłonnością do drgawek, przyjmujących tramadol lub u pacjentów przyjmujących inne leki obniżające próg drgawkowy, zwłaszcza selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpsychotyczne, analgetyki o działaniu ośrodkowym lub środki miejscowo znieczulające, obserwowano występowanie drgawek. Pacjenci z padaczką kontrolowaną lekami lub pacjenci ze skłonnością do drgawek powinni stosować produkt leczniczy Palgotal wyłącznie wtedy, jeśli istnieją uzasadnione ku temu okoliczności. U pacjentów stosujących tramadol w zalecanych dawkach zaobserwowano występowanie drgawek. Ryzyko to może być zwiększone, gdy przyjmowane dawki tramadolu będą większe niż górna granica zalecanej dawki. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania agonistów-antagonistów receptorów opioidowych (nalbufina, buprenorfina, pentazocyna) (patrz punkt 4.5). Notowano przypadki kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA, ang. high anion gap metabolic acidosis) spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową u pacjentów z ciężką chorobą, taką jak ciężkie zaburzenie czynności nerek i posocznica, lub u pacjentów z niedożywieniem lub z i innymi źródłami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), leczonych paracetamolem w dawce terapeutycznej stosowanym przez dłuższy czas lub skojarzeniem paracetamolu i flukloksacyliny. Jeśli podejrzewa się występowanie HAGMA spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową, zaleca się natychmiastowe przerwanie przyjmowania paracetamolu i ścisłą obserwację pacjenta. Pomiar 5- oksoproliny moczowej może być przydatny do identyfikacji kwasicy piroglutaminowej jako głównej przyczyny HAGMA u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka. Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub pochodne leki Jednoczesne stosowanie produktu Palgotal i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub pochodnych leków może prowadzić do sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu. Ze względu na to ryzyko, jednoczesne zalecanie leków uspokajających należy zarezerwować dla pacjentów, u których zastosowanie alternatywnych sposobów leczenia nie jest możliwe. Jeśli zostanie podjęta decyzja o przepisaniu produktu Palgotal jednocześnie z lekami uspokajającymi, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę, przez najkrótszy możliwy czas. Pacjentów należy starannie obserwować pod kątem wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych depresji oddechowej i sedacji. W związku z tym, szczególnie zalecane jest poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o tych objawach (patrz punkt 4.5). Zaburzenia oddychania w czasie snu Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania w czasie snu, w tym centralny bezdech senny (CBS) oraz niedotlenienie podczas snu. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CBS w sposób zależny od dawki. U pacjentów cierpiących na CBS należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów. Niewydolność nadnerczy Opioidowe leki przeciwbólowe mogą czasem powodować przemijającą niewydolność nadnerczy, z koniecznością stałego kontrolowania i leczenia zastępczego glikokortykosteroidami. Objawy ostrej lub przewlekłej niewydolności nadnerczy mogą obejmować silny ból brzucha, nudności i wymioty, niskie ciśnienie krwi, znaczne zmęczenie, zmniejszony apetyt i zmniejszenie masy ciała. Zespół serotoninowy U pacjentów otrzymujących tramadol w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym lub w monoterapii, występowały przypadki zespołu serotoninowego - stanu mogącego zagrażać życiu (patrz punkty 4.5, 4.8 oraz 4.9). Jeśli jednoczesne przyjmowanie innych leków o działaniu serotoninergicznym jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia i podczas zwiększania dawki. Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe lub objawy dotyczące układu pokarmowego. Jeśli podejrzewa się występowanie zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leczenia, w zależności od stopnia nasilenia objawów. Odstawienie leków serotoninergicznych zwykle przynosi szybką poprawę. Metabolizm z udziałem CYP2D6 Tramadol jest metabolizowany z udziałem enzymu wątrobowego CYP2D6. Jeśli u pacjenta występuje niedobór lub całkowity brak tego enzymu, może nie być uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe. Szacuje się, że niedobór ten może występować nawet u 7% populacji pochodzenia kaukaskiego. Jeżeli jednak pacjent ma wyjątkowo szybki metabolizm, występuje ryzyko rozwoju objawów niepożądanych związanych z toksycznością, nawet po zastosowaniu zwykle zalecanych dawek. Ogólne objawy toksyczności opioidów obejmują splątanie, senność, płytki oddech, zwężenie źrenic, nudności, wymioty, zaparcie i brak łaknienia. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić objawy depresji krążeniowo-oddechowej, która może zagrażać życiu i bardzo rzadko zakończyć się zgonem. Poniżej podsumowano szacunkową częstość występowania osób z wyjątkowo szybkim metabolizmem w różnych populacjach: Populacja Częstość występowania (%) Afrykańska (etiopska) 29 Afroamerykańska 3.4 – 6.5 Azjatycka 1.2 – 2 Kaukaska 3.6 – 6.5 Grecka 6.0 Węgierska 1.9 Północnoeuropejska 1 – 2 Stosowanie po zabiegach chirurgicznych u dzieci W opublikowanej literaturze pojawiły się doniesienia, że tramadol podawany po zabiegach chirurgicznych u dzieci po usunięciu migdałków gardłowych i (lub) migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego, wykazywał rzadkie, ale zagrażające życiu działania niepożądane. Należy zachować najwyższą ostrożność podczas podawania tramadolu dzieciom w celu uśmierzenia bólu po zabiegu chirurgicznym; należy jednocześnie uważne obserwować, czy nie występują objawy toksyczności opioidów, w tym depresja oddechowa. Dzieci z zaburzeniami oddychania Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci, u których czynność oddechowa może być osłabiona, w tym u dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, ciężkimi chorobami serca lub układu oddechowego, zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc, wielokrotnymi urazami lub po rozległych zabiegach chirurgicznych. Czynniki te mogą powodować nasilenie objawów toksyczności opioidów. Środki ostrożności dotyczące stosowania Tolerancja, uzależnienie fizyczne i psychiczne oraz zaburzenia związane z używaniem opioidów (OUD, ang. opioid use disorder) mogą rozwinąć się po wielokrotnym podaniu opioidów, takich jak Palgotal. Wielokrotne stosowanie produktu leczniczego Palgotal może prowadzić do wystąpienia OUD. Wyższa dawka i dłuższy czas leczenia opioidami mogą zwiększać ryzyko rozwoju OUD. Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie produktu Palgotal może prowadzić do przedawkowania i (lub) zgonu. Ryzyko OUD jest zwiększone u pacjentów, u których w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (rodzice lub rodzeństwo) stwierdzono zaburzenia związane z nadużywaniem substancji (w tym zaburzenia związane z używaniem alkoholu), oraz u aktualnych użytkowników tytoniu lub u pacjentów, u których w wywiadzie osobistym stwierdzono występowanie innych zaburzeń psychicznych (np. ciężka depresja, lęk i zaburzenia osobowości). Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia produktem leczniczym Palgotal należy uzgodnić z pacjentem cele leczenia i plan odstawienia leku (patrz punkt 4.2). Przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie należy również poinformować pacjenta o ryzyku i objawach OUD. W razie wystąpienia takich objawów należy zalecić pacjentowi skontaktowanie się z lekarzem. Konieczna będzie obserwacja, czy u pacjenta nie występują objawy zachowań związanych z poszukiwaniem leków (np. zbyt wczesne prośby o uzupełnienie leków). Obejmuje to przegląd jednocześnie przyjmowanych opioidów i leków psychoaktywnych (takich jak benzodiazepiny). Jeśli u pacjenta wystąpią takie przedmiotowe i podmiotowe objawy OUD, należy rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień. Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.

Leki przeciwwskazane do jednoczesnego stosowania Nieselektywne inhibitory MAO Ryzyko zespołu serotoninowego: biegunka, tachykardia, potliwość, drżenie, splątanie, a nawet śpiączka. Selektywne inhibitory MAO typu A Ekstrapolacja z nieselektywnych inhibitorów MAO. Ryzyko zespołu serotoninowego: biegunka, tachykardia, potliwość, drżenie, splątanie, a nawet śpiączka. Selektywne inhibitory MAO typu B Ośrodkowe objawy pobudzenia sugerujące wystąpienie zespołu serotoninowego: biegunka, tachykardia, potliwość, drżenie, splątanie, a nawet śpiączka. W przypadku wcześniejszego przyjmowania inhibitorów MAO, konieczna jest dwutygodniowa przerwa przed rozpoczęciem leczenia tramadolem. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z Alkoholem Alkohol zwiększa działanie sedatywne analgetyków opioidowych. Wpływ na szybkość reakcji może stanowić zagrożenie podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Należy unikać spożywania napojów alkoholowych i produktów leczniczych zawierających alkohol. Karbamazepiną i innymi aktywatorami enzymatycznymi Ryzyko osłabienia skuteczności i skrócenia czasu działania tramadolu ze względu na zmniejszenie jego stężenia w osoczu. Opioidami o działaniu agonistyczno-antagonistycznym (buprenorfina, nalbufina, pentazocyna) Zmniejszenie działania przeciwbólowego poprzez kompetycyjne blokowanie wpływu na receptory, z ryzykiem wystąpienia zespołu odstawiennego. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania Jednoczesne podawanie tramadolu z lekami antycholinergicznymi lub lekami o działaniu antycholinergicznym (np. trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, lekami przeciwhistaminowymi, lekami przeciwpsychotycznymi, lekami zwiotczającymi mięśnie, lekami przeciw parkinsonizmowi) może powodować nasilenie antycholinergicznych działań niepożądanych. Tramadol może wywoływać napady drgawek oraz zwiększać ryzyko wywołania drgawek podczas stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. SSRIs), inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (ang. SNRIs), trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, leków przeciwpsychotycznych oraz innych leków obniżających próg drgawkowy (takich jak: bupropion, mirtazapina, tetrahydrokannabiniol). Jednoczesne zastosowanie w celach terapeutycznych tramadolu i leków serotoninergicznych, takich jak: selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. SSRIs), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (ang. SNRIs), inhibitory MAO (patrz punkt 4.3), tryptany, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz mirtazapina, może prowadzić do powstania zespołu serotoninowego, stanu mogącego zagrażać życiu (patrz punkty 4.4 i 4.8). Inne pochodne opioidowe (w tym leki przeciwkaszlowe i stosowane w leczeniu substytucyjnym), barbiturany Zwiększone ryzyko depresji oddechowej, która w przypadku przedawkowania może prowadzić do zgonu. Inne leki o działaniu depresyjnym na ośrodkowy układ nerwowy, takie jak: inne pochodne opioidowe (w tym leki przeciwkaszlowe i stosowane w leczeniu substytucyjym), barbiturany, benzodiazepiny, inne leki anksjolityczne, leki nasenne, przeciwdepresyjne wykazujące działanie uspokajające, przeciwhistaminowe wykazujące działanie uspokajające, neuroleptyki, leki przeciwnadciśnieniowe o działaniu ośrodkowym, talidomid i baklofen. Leki te mogą spowodować nasilenie depresji ośrodkowego układu nerwowego. Może to stwarzać zagrożenie podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Leki uspokajające takie jak benzodiazepiny lub pochodne leki Ze względu na addytywne działanie hamujące ośrodkowy układ nerwowy, jednoczesne stosowanie opioidów z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub pochodne leki, zwiększa ryzyko sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu. Należy ograniczyć dawkę i czas trwania jednoczesnego stosowania (patrz punkt 4.4). Jednoczesne stosowanie Palgotalu z gabapentynoidami (gabapentyną i pregabaliną) może powodować depresję oddechową, niedociśnienie, głębokie uspokojenie, śpiączkę lub zgon. Jeśli istnieją wskazania medyczne, należy okresowo oznaczać czas protrombinowy podczas podawania produktu leczniczego Palgotal jednocześnie z lekami z grupy warfaryny, ze względu na doniesienia o zwiększaniu wartości wskaźnika INR. Inne leki o znanym działaniu hamującym CYP3A4, takie jak ketokonazol i erytromycyna, które mogą hamować metabolizm tramadolu (N-demetylację) i prawdopodobnie również metabolizm jego aktywnego O-demetylowanego metabolitu. Znaczenie kliniczne tej interakcji nie było badane. Szybkość wchłaniania paracetamolu może być zwiększona przez metoklopramid lub domperidon, a zmniejszona przez cholestyraminę. W ograniczonej liczbie badań dotyczących przedoperacyjnego i pooperacyjnego zastosowania przeciwwymiotnego antagonisty receptora 5-HT3 - ondansetronu, wykazano zwiększone zapotrzebowanie na tramadolu pacjentów z bólem pooperacyjnym. Należy zachować ostrożność podczas stosowania paracetamolu równocześnie z flukloksacyliną, ponieważ jednoczesne ich stosowanie jest powiązane z występowaniem kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową, spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka (patrz punkt 4.4).

Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych w trakcie badań klinicznych, w których stosowano połączenie paracetamolu z tramadolem, należą: nudności, zawroty głowy i senność, które obserwowano u ponad 10% pacjentów. Częstość występowania działań niepożądanych zdefiniowano zgodnie z następującą konwencją: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Zaburzenia metabolizmu i odżywiania − Nieznana: hipoglikemia Zaburzenia psychiczne − Często: stan splątania, zmiany nastroju (lęk, nerwowość, nastrój euforyczny), zaburzenia snu − Niezbyt często: depresja, halucynacje, koszmary senne − Rzadko: uzależnienie od leku, majaczenie Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu − Bardzo rzadko: nadużywanie leku Zaburzenia układu nerwowego − Bardzo często: zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, senność − Często: ból głowy, drżenie − Niezbyt często: mimowolne skurcze mięśni, parestezje, amnezja − Rzadko: ataksja, drgawki, omdlenia, zaburzenia mowy − Nieznana: zespół serotoninowy (patrz punkty 4.4 i 4.5) Zaburzenia oka − Rzadko: niewyraźne widzenie, zwężenie źrenicy, rozszerzenie źrenicy Zaburzenia ucha i błędnika − Niezbyt często: szumy uszne Zaburzenia serca − Niezbyt często: kołatanie serca, tachykardia, zaburzenia rytmu serca Zaburzenia naczyniowe − Niezbyt często: nadciśnienie tętnicze, uderzenia gorąca Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia − Niezbyt często: duszność − Nieznana: czkawka Zaburzenia żołądka i jelit − Bardzo często: nudności − Często: wymioty, zaparcie, suchość w jamie ustnej, biegunka, ból brzucha, niestrawność, wzdęcia − Niezbyt często: zaburzenia połykania, smoliste stolce Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej − Często: nadmierna potliwość, świąd − Niezbyt często: reakcje skórne (np. wysypka, pokrzywka) Zaburzenia nerek i dróg moczowych − Niezbyt często: albuminuria, zaburzenia mikcji (dyzuria i zatrzymanie moczu) Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania − Niezbyt często: dreszcze, ból w klatce piersiowej Badania diagnostyczne − Niezbyt często: zwiększenie aktywności aminotransferaz Nie można wykluczyć występowania wymienionych poniżej działań niepożądanych związanych ze stosowaniem tramadolu lub paracetamolu, chociaż nie zaobserwowano ich w badaniach klinicznych: Tramadol − Niedociśnienie ortostatyczne, bradykardia, zapaść. − Obserwacje po wprowadzeniu tramadolu do obrotu wykazały rzadkie przypadki jego wpływu na działanie warfaryny, w tym na wydłużenie czasu protrombinowego. − Rzadkie przypadki: reakcje alergiczne z objawami ze strony układu oddechowego (np. duszność, skurcz oskrzeli, świszczący oddech, obrzęk naczynioruchowy) i anafilaksja. − Rzadkie przypadki: zmiany apetytu, osłabienie układu ruchu i depresja oddechowa. − Po podaniu tramadolu mogą pojawić się zaburzenia psychiczne, które różnią się nasileniem i rodzajem u poszczególnych osób (w zależności od osobowości i czasu trwania leczenia). Mogą to być zmiany nastroju (zazwyczaj euforia, sporadycznie dysforia), zmiany aktywności (zwykle zmniejszenie, sporadycznie zwiększenie) i zmiany zdolności poznawczych i sensorycznych (np. trudności w podejmowaniu decyzji i zaburzenia postrzegania). − Obserwowano nasilenie astmy oskrzelowej, chociaż nie ustalono związku przyczynowego. − Mogą pojawić się następujące objawy zespołu odstawiennego, podobne do objawów występujących po odstawieniu opioidów: pobudzenie, lęk, nerwowość, bezsenność, nadmierna ruchliwość, drżenia i objawy dotyczące żołądka i jelit. Inne objawy, które występowały bardzo rzadko, po nagłym odstawieniu tramadolu chlorowodorku: napady paniki, nasilony lęk, halucynacje, parestezje, szumy uszne i nietypowe objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Paracetamol − Paracetamol rzadko wywołuje działania niepożądane; może jednak wystąpić nadwrażliwość, w tym wysypka skórna. Istnieją doniesienia o powikłaniach hematologicznych, w tym trombocytopenii i agranulocytozie, ale nie musiały one być powiązane przyczynowo ze stosowaniem paracetamolu. − Częstość nieznana: hemoliza u pacjentów z istniejącą wcześniej ciężką niedokrwistością hemolityczną lub niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. − Wstrząs anafilaktyczny i obrzęk naczynioruchowy zgłaszano z nieznaną częstością. − Kwasica metaboliczna z dużą luką anionową z częstością występowania „częstość nieznana” (nie może być oszacowana na podstawie dostępnych danych). − Dostępnych jest kilka doniesień sugerujących, że paracetamol podawany łącznie z lekami z grupy warfaryn może powodować hipoprotrombinemię. W innych badaniach nie obserwowano zmiany czasu protrombinowego. − Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki ciężkich reakcji skórnych (zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, osutka krostkowa). Uzależnienie od leków Wielokrotne stosowanie produktu leczniczego Palgotal może prowadzić do rozwoju uzależnienia od leku, nawet stosowanego w dawkach terapeutycznych. Ryzyko uzależnienia od narkotyków może się różnić w zależności od indywidualnych czynników ryzyka u pacjenta, dawki i czasu trwania leczenia opioidami (patrz punkt 4.4). Opis wybranych działań niepożądanych Kwasica metaboliczna z dużą luką anionową U pacjentów z czynnikami ryzyka, u których stosowano paracetamol (patrz punkt 4.4), obserwowano przypadki kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową, spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową. Kwasica piroglutaminowa może wystąpić w wyniku niskiego stężenia glutationu u tych pacjentów. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu lub przedstawicielowi podmiotu odpowiedzialnego w Polsce.