Clarithromycin hameln

Kiedy nie stosować leku Clarithromycin hameln, jeśli - pacjent ma uczulenie na klarytromycynę lub inne antybiotyki makrolidowe takie jak azytromycyna, erytromycyna lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6). - pacjent przyjmuje alkaloidy sporyszu, (takie jak ergotamina lub dihydroergotamina) lub używa inhalatora z ergotaminą w leczeniu migreny. - pacjent przyjmuje takie leki jak terfenadyna lub astemizol (powszechnie stosowane przy katarze siennym lub alergiach), cyzapryd lub domperidon (w zaburzeniach żołądka), pimozyd (stosowany w zaburzeniach psychicznych), ponieważ łączenie tych leków może powodować ciężkie zaburzenia rytmu serca. Należy skonsultować się z lekarzem w celu ustalenia alternatywnych terapii. - pacjent przyjmuje inne leki, o których wiadomo, że powodują poważne zaburzenia rytmu serca. - pacjent przyjmuje lowastatynę lub symwastatynę [inhibitory reduktazy HMG-CoA, powszechnie znane jako statyny, stosowane w celu obniżenia poziomu cholesterolu (rodzaj tłuszczu) we krwi]. - pacjent przyjmuje doustnie midazolam (środek uspokajający). - u pacjenta występuje zbyt niskie stężenie potasu lub magnezu we krwi (hipokaliemia lub hipomagnezemia). - u pacjenta stwierdzono ciężką niewydolność wątroby ze współistniejącą niewydolnością nerek. - u pacjenta lub w jego rodzinie w przeszłości występowały zaburzenia rytmu serca (komorowe zaburzenia rytmu, w tym zaburzenia typu torsade de pointes) lub nieprawidłowości w elektrokardiogramie (EKG, rejestracja czynności elektrycznej serca) zwane „zespołem wydłużonego odstępu QT”. - pacjent przyjmuje tikagrelor, iwabradynę lub ranolazynę (stosowane w leczeniu zawału serca, bólu w klatce piersiowej lub dławicy piersiowej). - pacjent stosuje kolchicynę (lek stosowany w leczeniu dny moczanowej). - pacjent przyjmuje lek zawierający lomitapid. Ostrzeżenia i środki ostrożności Przed rozpoczęciem stosowania leku Clarithromycin hameln należy omówić z lekarzem lub farmaceutą, jeśli: − u pacjenta występuja problemy z sercem (stwierdzono chorobę serca, niewydolność serca, spowolnienie czynności serca). − u pacjenta występują zaburzenia czynności nerek lub wątroby. − u pacjneta występuję lub ma on skłoności do infekcji grzybicznych (np. pleśniawek). − pacjentka jest w ciąży lub karmi piersią. − pacjent przyjmuje dożylnie lub przez śluzówkę jamy ustnej (wchłanianie w ustach) midazolam. − pacjent przyjmuje leki, które mogą być szkodliwe dla uszu i słuchu, takie jak niektóre rodzaje antybiotyków znanych jako aminoglikozydy Należy natychmiast poinformować lekarza w przypadku wystąpienia ciężkiej lub długotrwałej biegunki w trakcie lub po leczeniu klarytromycyną, ponieważ może to być objaw poważniejszych schorzeń, takich jak rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego lub biegunka związana z zakażeniem Clostridium difficile. Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy zaburzeń czynności wątroby, takie jak jadłowstręt (utrata apetytu), zażółcenie skóry lub białek oczu, ciemne zabarwienie moczu, swędzenie lub tkliwość brzucha, należy natychmiast powiadomić lekarza. Długotrwałe stosowanie klarytromycyny może prowadzić do zakażenia opornymi bakteriami i grzybami. Dzieci Leku Clarithromycin hameln nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Lek Clarithromycin hameln a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach stosowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje stosować. Być może będzie konieczne dostosowanie dawkowania lub wykonanie dodatkowych badań. Klarytromycyny nie wolno podawać z alkaloidami sporyszu, astemizolem, terfenadyną, cyzaprydem, domperidonem, pimozydem, tikagrelorem, ranolazyną, kolchicyną, niektórymi lekami stosowanymi w leczeniu wysokiego poziomu cholesterolu oraz lekami, o których wiadomo, że mogą powodować poważne zaburzenia rytmu serca. W szczególności należy poinformować lekarza, jeśli pacjent stosuje jeden z poniżej wymienionych leków: − digoksyna, chinidyna, dyzopiramid, (stosowane w zaburzeniach serca) − ibrutynib (stosowany w leczeniu nowotworów) − warfaryna lub jakikolwiek inny lek przeciwzakrzepowy, np. dabigatran, rywaroksaban, apiksaban, edoksaban (leki stosowane w celu rozrzedzenia krwi) − omeprazol (stosowany w leczeniu niestrawności i wrzodów żołądka), chyba że lekarz przepisał go w leczeniu zakażenia Helicobacter pylori związanego z chorobą wrzodową dwunastnicy − karbamazepina, walproinian, fenobarbital lub fenytoina (leki przeciwpadaczkowe) − atorwastatyna lub rosuwastatyna (inhibitory reduktazy HMG-CoA, powszechnie znane jako statyny, stosowane w celu obniżenia poziomu cholesterolu (rodzaj tłuszczu) we krwi). Statyny mogą powodować rabdomiolizę (stan, który powoduje rozpad tkanki mięśniowej, co może prowadzić do uszkodzenia nerek) należy więc monitorować objawy miopatii (ból mięśni lub osłabienie mięśni). − nateglinid, pioglitazon, repaglinid, rozyglitazon lub insulina (stosowane w celu obniżenia stężenia glukozy we krwi) − gliklazyd lub glimepiryd (pochodne sulfonylomocznika stosowane w leczeniu cukrzycy typu II) − teofilina (stosowana u pacjentów z trudnościami w oddychaniu, takimi jak astma) − triazolam, alprazolam lub midazolam dożylny lub na błonę śluzową jamy ustnej (leki uspokajające) − cylostazol (na słabe krążenie) − metyloprednizolon (kortykosteroid) − winblastyna (stosowana w leczeniu nowotworów) − cyklosporyna, syrolimus i takrolimus (leki immunosupresyjne) − etrawiryna, efawirenz, newirapina, rytonawir, nelfinawir, zydowudyna, atazanawir, sakwinawir (leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu zakażenia HIV) − ryfabutyna, ryfampicyna, ryfapentyna, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol (leki stosowane w leczeniu niektórych zakażeń bakteryjnych lub grzybicznych) − tolterodyna (w przypadku nadreaktywnego pęcherza) − werapamil, amlodypina, diltiazem, nifedypina (leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym) − syldenafil, wardenafil i tadalafil [leki stosowane w zaburzeniach erekcji lub w leczeniu tętniczego nadciśnienia płucnego (wysokie ciśnienie krwi w naczyniach krwionośnych płuc)] − dziurawiec zwyczajny (lek roślinny stosowany w leczeniu depresji - Hypericum perforatum L.) − fluoksetyna (lek przeciwdepresyjny) − kwetiapina lub inne leki przeciwpsychotyczne − inne leki makrolidowe − linkomycyna i klindamycyna (linkozamidy - rodzaj antybiotyku). − hydroksychlorochina lub chlorochina (stosowane w leczeniu między innymi reumatoidalnego zapalenia stawów, w leczeniu lub zapobieganiu malarii). Przyjmowanie tych leków jednocześnie z klarytromycyną może zwiększać ryzyko zaburzeń rytmu serca i innych ciężkich działań niepożądanych wpływających na serce. − kortykosteroidy podawane doustnie, we wstrzyknięciu lub wziewnie (stosowane w celu tłumienia działania układu odpornościowego organizmu, co jest przydatne w leczeniu wielu różnych schorzeń) Należy poinformować lekarza o przyjmowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych i wystąpieniu biegunki lub wymiotów, ponieważ może być konieczne zastosowanie dodatkowych środków antykoncepcyjnych, takich jak prezerwatywa. Ciąża i karmienie piersią Jeśli pacjentka jest w ciąży lub karmi piersią, przypuszcza że może być w ciąży lub gdy planuje mieć dziecko, powinna poradzić się lekarza lub farmaceuty przed zastosowaniem tego leku, ponieważ bezpieczeństwo stosowania klarytromycyny podczas ciąży lub karmienia piersią nie jest znane. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Clarithromycin hameln może powodować zawroty głowy lub senność. Jeśli takie objawy wystąpią, pacjent nie powinien prowadzić pojazdów, obsługiwac maszyn ani wykonywać żadnej pracy, która wymaga koncentracji uwagi. Lek Clarithromycin hameln zawiera sód Ten lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na fiolkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Jeśli w dowolnym momencie leczenia u pacjenta wystąpi którykolwiek z poniższych objawów, należy natychmiast powiadomić lekarza, ponieważ może być konieczne przerwanie leczenia: − ciężka lub długotrwała biegunka, która może zawierać krew lub śluz. Biegunka może wystąpić nawet po dwóch miesięcach po leczeniu klarytromycyną, w takim przypadku również należy skontaktować się z lekarzem. − wysypka, trudności w oddychaniu, omdlenie lub obrzęk twarzy, języka, warg, oczu i gardła. To znak, że mogła wystąpić reakcja uczuleniowa. − zażółcenie skóry (żółtaczka), podrażnienie skóry, blade stolce, ciemne zabarwienie moczu, tkliwy brzuch lub utrata apetytu. Mogą to być objawy zapalenia lub niewydolności wątroby − ciężkie reakcje skórne, takie jak pęcherze na skórze, w jamie ustnej, ustach, oczach i narządach płciowych [objawy rzadkiej reakcji alergicznej zwanej zespołem Stevensa- Johnsona i (lub) toksyczna nekroliza naskórka (zespół Lyella)]. − czerwona, łuszcząca się wysypka z guzkami pod skórą i pęcherzami (objawy ostrej uogólnionej osutki). Częstość występowania tego działania niepożądanego nie jest znana (nie można jej oszacować na podstawie dostępnych danych). − rzadka alergiczna reakcja skórna powodująca ciężką chorobę z owrzodzeniem jamy ustnej, warg i skóry, która powoduje ciężką chorobę przebiegającą z wysypką, gorączką i zapaleniem narządów wewnętrznych (ang. DRESS, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms). − ból lub osłabienie mięśni zwane rabdomiolizą (stan powodujący rozpad tkanki mięśniowej, który może prowadzić do uszkodzenia nerek). Częste działania niepożądane (występują nie częściej niż u 1 na 10 pacjentów) obejmują: - stan zapalny, tkliwość lub ból w miejscu wstrzyknięcia - trudności ze snem - zmiana w odczuwaniu smaku - zmienione odczucie węchu - ból głowy - rozszerzenie naczyń krwionośnych - problemy żołądkowe, takie jak nudności, wymioty, ból brzucha, niestrawność, biegunka - nieprawidłowe wyniki prób czynnościowych wątroby - nadmierne pocenie się - zakażenie grzybicze jamy ustnej - podwyższone stężenie mocznika we krwi Niezbyt częste działania niepożądane (występują nie częściej niż u 1 na 100 pacjentów) obejmują: − wysoką temperaturę − wysypka, obrzęk, zaczerwienienie lub swędzenie skóry − pleśniawki pochwy (zakażenie grzybicze) − zapalenie żołądka i jelit − zmniejszenie liczby płytek krwi (płytki krwi pomagają zatrzymać krwawienie) − zmniejszenie liczby białych krwinek (leukopenia) − zmniejszenie liczby neutrofili (neutropenia) − reakcje alergiczne − sztywność lub ból stawów − dreszcze − wzrost liczby eozynofili (białych krwinek związanych z odpornością) − przesadna odpowiedź immunologiczna − brak lub utrata apetytu − niepokój, nerwowość − senność, zmęczenie, zawroty głowy pochodzenia obwodowego lub drżenia − mimowolne ruchy mięśni − zawroty głowy pochodzenia przedsionkowego − szumy uszne, niedosłuch − ból w klatce piersiowej lub zmiany rytmu serca, takie jak kołatanie serca lub nieregularne bicie serca − astma: choroba płuc, której towarzyszy zwężenie dróg oddechowych, utrudniające oddychanie − krwawienie z nosa − zakrzepy krwi, które powodują nagłe zablokowanie tętnicy płucnej (zatorowość płucna) − zapalenie błony śluzowej przełyku (przełyku) i wyściółki żołądka − ból odbytu − wzdęcia, zaparcia, gazy, odbijanie − suchość w ustach – cholestazę, gdy żółć (płyn wytwarzany przez wątrobę i przechowywany w woreczku żółciowym) nie może przepłynąć z pęcherzyka żółciowego do dwunastnicy – zapalenie skóry charakteryzujące się obecnością pęcherzy wypełnionych płynną, swędzącą i bolesną wysypką – skurcze mięśni, bóle mięśni lub utrata tkanki mięśniowej. Jeśli u pacjenta występuje miastenia (stan, w którym mięśnie stają się słabe i łatwo się męczą), klarytromycyna może nasilić te objawy. – nieprawidłowe wyniki badań czynności nerek i wątroby oraz podwyższone wyniki badań krwi − zaburzenia czynności wątroby (zwykle przemijające) − żółtaczka – uczucie osłabienia, zmęczenia i braku energii – zwiększone stężenie kreatyniny we krwi Rzadkie działania niepożądane (występują nie częściej niż u 1 na 1 000 pacjentów) obejmują: − odwracalna utrata słuchu Bardzo rzadkie działania niepożądane (występują nie częściej niż u 1 na 10 000 pacjentów) obejmują: − mgła mózgowa − niezdolność nerek do prawidłowego funkcjonowania Działania niepożądane o nieznanej częstości (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych): − zapalenie okrężnicy − zakażenie bakteryjne zewnętrznych warstw skóry − obrzęk skóry wokół twarzy i gardła. Może to powodować trudności w oddychaniu (obrzęk naczynioruchowy) − zmniejszenie liczby niektórych komórek krwi (co może zwiększać prawdopodobieństwo zakażeń lub zwiększać ryzyko powstawania siniaków lub krwawień) − splątanie, utrata orientacji, omamy (widzenie), zmiana poczucia rzeczywistości lub panika, depresja, niezwykłe sny lub koszmary senne i mania (uczucie uniesienia lub nadmiernego podniecenia) − drgawki (napady drgawek) − parestezje, bardziej znane jako „mrowienie” − głuchota − utrata smaku lub zapachu lub niezdolność do prawidłowego węchu − rodzaj zaburzeń rytmu serca (torsade de pointes, tachykardia komorowa, migotanie komór) − utrata krwi (krwotok) − zapalenie trzustki − przebarwienie języka lub zębów − niewydolność wątroby, żółtaczka (zażółcenie skóry) związana z niewydolnością wątroby − rzadkie skórne reakcje alergiczne, takie jak ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP, ang. acute generalized exanthematosus pustulosis) (powodujące czerwoną, łuszczącą się wysypkę z nierównościami pod skórą i pęcherzami), zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczna nekroliza naskórka (powodujące ciężką chorobę z owrzodzeniem jamy ustnej, warg i skóry), osutka polekowa z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS, ang. Drug Rash with Eosinophilia and Systemie Syndrome ) (powodujące ciężką chorobę z wysypką, gorączką i zapaleniem narządów wewnętrznych) − trądzik − choroba mięśni (miopatia), rozpad tkanki mięśniowej (rabdomioliza), lub skurcze − zmiana stężenia produktów wytwarzanych przez nerki, zapalenie nerek lub niewydolność nerek (może wystąpić zmęczenie, obrzęk lub opuchlizna twarzy, brzucha, ud lub kostek oraz problemy z oddawaniem moczu) Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi, farmaceucie lub pielęgniarce. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: 22 49 21 301, Faks: 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. • Clarithromycin hameln jest przeciwwskazany u pacjentów z nadwrażliwością na antybiotyki z grupy makrolidów. • Przeciwwskazane jest jednoczesne podawanie klarytromycyny i alkaloidów sporyszu (np. ergotaminy lub dihydroergotaminy), ponieważ może to wywołać objawy zatrucia sporyszem (patrz punkt 4.5). • Przeciwwskazane jest jednoczesne podawanie klarytromycyny i stosowanych doustnie postaci midazolamu (patrz punkt 4.5). • Przeciwwskazane jest jednoczesne podawanie klarytromycyny z którymkolwiek z następujących produktów leczniczych: astemizol, cyzapryd, domperidon, pimozyd, terfenadyna, ponieważ może to spowodować wydłużenie odstępu QT i zaburzenia rytmu serca takie, jak tachykardia komorowa, migotanie komór i komorowe zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes (patrz punkty 4.4 i 4.5). • Nie wolno podawać klarytromycyny pacjentom, u których w przeszłości występowało wydłużenie odstępu QT (wrodzone lub udokumentowane nabyte wydłużenie odstępu QT) lub komorowe zaburzenia rytmu serca, w tym zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes (patrz punkty 4.4 i 4.5). • Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie z tikagrelorem, iwabradyną lub ranolazyną. • Nie wolno podawać klarytromycyny jednocześnie z inhibitorami reduktazy HMG-CoA (statyny), które są w znacznym stopniu metabolizowane przez CYP3A4 (lowastatyna lub symwastatyna) ze względu na zwiększone ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy (patrz punkt 4.5). • Podawanie klarytromycyny równocześnie z lomitapidem jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.5). • Klarytromycyny (podobnie jak innych silnych inhibitorów CYP3A4) nie należy stosować u pacjentów przyjmujących kolchicynę (patrz punkty 4.4 i 4.5). • Nie należy podawać klarytromycyny pacjentom z zaburzeniami elektrolitowymi (hipokalemią lub hipomagnezemią, ze względu na ryzyko wydłużenia odstępu QT). • Nie wolno stosować klarytromycyny u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby współistniejącą z zaburzeniem czynności nerek (patrz punkt 4.4).

Ciąża Kobietom w ciąży, zwłaszcza w pierwszymi drugim trymestrze, lekarz nie powinien zalecać klarytromycyny bez dokładnego rozważenia stosunku korzyści do ryzyka (patrz punkt 4.6). Zaburzenia czynności nerek i wątroby Klarytromycyna jest metabolizowana głównie w wątrobie. Dlatego należy zachować ostrożność podając ten lek pacjentom z zaburzeniem czynności wątroby. Należy również zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny u pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego zaburzeniem czynności nerek (patrz punkt 4.2). Badania kliniczne u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wykazały, że u pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeń czynności wątroby a prawidłową czynnością nerek nie jest konieczne dostosowanie dawki. Podczas stosowania klarytromycyny notowano zaburzenia czynności wątroby, w tym zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych oraz miąższowe i (lub) cholestatyczne zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez. Takie zaburzenie czynności wątroby może być ciężkie i jest na ogół przemijające. W niektórych przypadkach notowano niewydolność wątroby prowadzącą do zgonu (patrz punkt 4.8). Na ogół było to związane z wcześniej występującymi zaburzeniami czynności wątroby lub stosowanymi równocześnie innymi lekami hepatotoksycznymi. Należy poinformować pacjenta, że należy natychmiast przerwać przyjmowanie leku i zgłosić się do lekarza, jeśli wystąpią objawy przedmiotowe lub podmiotowe choroby wątroby takie, jak brak łaknienia, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość brzucha. Biegunka i zapalenie okrężnicy związane z antybiotykoterapią: Powikłaniem wynikającym ze stosowania prawie każdego leku przeciwbakteryjnego, w tym antybiotyków makrolidowych, może być rzekomobłoniaste zapalenie jelito nasileniu od lekkiego do zagrażającego życiu. Występowanie biegunki wywołanej przez Clostridioides difficile (CDAD,ang. Clostridioides difficile-associated diarrhea) obserwowano w związku ze stosowaniem prawie każdego leku przeciwbakteryjnego, w tym klarytromycyny. Powikłanie to może mieć różne nasilenie – od lekkiej biegunki po zapalenia okrężnicy prowadzące do zgonu. Stosowanie leków przeciwbakteryjnych zmienia prawidłową florę okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego namnożenia C. difficile. Rozpoznanie CDAD należy brać pod uwagę u każdego pacjenta z biegunką występującą po zastosowaniu antybiotyku. Konieczne jest zebranie szczegółowego wywiadu, ponieważ o występowaniu CDAD informowano nawet po ponad dwóch miesiącach od zakończenia podawania leków przeciwbakteryjnych. Dlatego należy rozważyć przerwanie leczenia klarytromycyną niezależnie od wskazania. Należy przeprowadzić testy mikrobiologiczne i rozpocząć odpowiednie leczenie. Należy unikać produktów leczniczych hamujących perystaltykę jelit. Interakcje z innymi produktami leczniczymi: Po wprowadzeniu do obrotu zaobserwowano toksyczne działanie kolchicyny, przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny z kolchicyną, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, niektóre z tych przypadków wystąpiły u pacjentów z niewydolnością nerek. Zaobserwowano zgony u takich pacjentów (patrz punkt 4.5). Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny i kolchicyny (patrz punkt 4.3). Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolowych pochodnych benzodiazepiny takich, jak triazolam oraz midazolam w postaci do podawania dożylnego i na błonę śluzową jamy ustnej (patrz punkt 4.5). Zdarzenia sercowo-naczyniowe: Podczas leczenia makrolidami, w tym klarytromycyną, obserwowano wydłużenie fazy repolaryzacji serca i odstępu QT, niosące ze sobą ryzyko zaburzeń rytmu serca i zaburzeń typu torsade de pointes (patrz punkt 4.8). W związku ze wzrostem ryzyka wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowej (w tym zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes), zastosowanie klarytromycyny jest przeciwwskazane: u pacjentów przyjmujących astemizol, cyzapryd, pimozyd czy terfenadynę; u pacjentów z zaburzeniami elektorolitów takimi jak hipokalemia i hipomagnezemia ; u pacjentów z wydłużonym odstępu QT lub z arytmią komorową w wywiadzie (patrz punkt 4.3). Ponadto klarytromycynę należy stosować ostrożnie u następujących pacjentów: • pacjenci z chorobą tętnic wieńcowych, ciężką niewydolnością serca, zaburzeniami przewodzenia serca lub klinicznie istotną bradykardią • pacjenci przyjmujący równocześnie inne produkty lecznicze wydłużające odstęp QT, inne niż te które są przeciwwskazane Wyniki badań epidemiologicznych oceniających ryzyko działania niepożądanego makrolidów na układ sercowo-naczyniowy są zmienne. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, związane ze stosowaniem makrolidów, w tym klarytromycyny. Przepisując klarytromycynę, należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne z zastosowania leku. Zapalenie płuc: Ze względu na zwiększanie się oporności Streptococcus pneumoniae na antybiotyki makrolidowe, przed przepisaniem klarytromycyny w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc należy wykonać badanie antybiotykowrażliwości. W leczeniu szpitalnego zapalenia płuc klarytromycynę należy stosować w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami. Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny z innymi produktami leczniczymi ototoksycznymi, zwłaszcza z aminoglikozydami. Podczas leczenia i po jego zakończeniu należy monitorować funkcje narządu równowagi i słuchu. Zakażenia skóry i tkanek miękkich o nasieleniu lekkim do umiarkowanego: Zakażenia te są najczęściej wywoływane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, a obydwa drobnoustroje mogą być oporne na antybiotyki makrolidowe. Z tego powodu ważne jest wykonanie badań antybiotykowrażliwości. W przypadkach, gdy nie można stosować antybiotyków beta- laktamowych (np. alergia), produktem leczniczym z wyboru może być inny antybiotyk, np. klindamycyna. Obecnie uważa się, że antybiotyki makrolidowe można stosować jedynie w niektórych zakażeniach skóry i tkanek miękkich takich, jak zakażenie wywołane przez Corynebacterium minutissimum, trądzik pospolity i róża oraz wtedy, gdy nie można stosować leczenia penicyliną. Jeśli wystąpią ciężkie ostre reakcje nadwrażliwości takie, jak wstrząs anafilaktyczy, ciężkie skórne działania niepożądane (ang. SCAR, severe cutaneous adverse reactions) [np. ostra uogólniona osutka krostkowa (ang. AGEP, acute generalized exanthematous pustulosis), zespół Stevensa-Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka (zespół Lyella) i wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (ang. DRESS, drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms)], należy niezwłocznie przerwać podawanie klarytromycyny i natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i leków, które indukują izoenzym CYP3A4 (patrz punkt 4.5). Klarytromycyna jest inhibitorem CYP3A4 i jej jednoczesne stosowanie z innymi produktami leczniczymi, które są w znacznym stopniu metabolizowane przez ten enzym, należy ograniczyć do sytuacji, w których jest to wyraźnie wskazane (patrz punkt 4.5). Inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA) – statyny: Przeciwwskazane jest stosowanie klarytromycyny w skojarzeniu z lowastatyną lub symwastatyną (patrz punkt 4.3). Należy zachować ostrożność przepisując klarytromycynę z innymi statynami. U pacjentów stosujących klarytromycynę jednocześnie ze statynami notowano przypadki rabdomiolizy. Należy obserwować, czy u pacjenta nie występują podmiotowe lub przedmiotowe objawy miopatii. Jeśli jednoczesne stosowanie klarytromycyny i statyn jest konieczne, zaleca się przepisanie najmniejszej dopuszczonej do obrotu dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie takiej statyny, która nie jest metabolizowana z udziałem izoenzymu CYP3A (np. fluwastatyna) (patrz punkt 4.5). Leki przeciwcukrzycowe podawane doustnie i(lub) insulina: Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i leków przeciwcukrzycowych podawanych doustnie (takich jak pochodne sulfonylomocznika) i (lub) insuliny może spowodować istotną hipoglikemię. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy(patrz punkt 4.5). Doustne leki przeciwzakrzepowe: Podczas stosowania klarytromycyny z warfaryną występuje ryzyko ciężkiego krwotoku oraz istotnego zwiększenia wartości współczynnika INR (ang. International Normalized Ratio) i wydłużenia czasu protrombinowego (patrz punkt 4.5). U pacjentów przyjmujących równocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy często kontrolować współczynnik INR i czas protrombinowy. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, takich jak dabigatran, rywaroksaban, apiksaban i edoksaban, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia (patrz punkt 4.5). Zastosowanie w leczeniu zakażenia H.pyroli jakiejkolwiek terapii przeciwdrobnoustrojowej, w tym terapii klarytromycyną może prowadzić do powstania drobnoustrojów opornych na leki. Długotrwałe stosowanie może, jak w przypadku innych antybiotyków, spowodować rozwój niewrażliwych bakterii i grzybów. W razie wystąpienia nadkażenia należy rozpocząć odpowiednie leczenie. Należy również zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia oporności krzyżowej między klarytromycyną a innymi antybiotykami makrolidowymi, a także linkomycyną i klindamycyną. Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na 500 mg, to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”.

Produkty lecznicze, których stosowanie z klarytromycyną jest bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich działań niepożądanych spowodowanych interakcjami: Astemizol, cyzapryd, domperidon, pimozyd i terfenadyna U pacjentów leczonych równocześnie klarytromycyną i cyzaprydem wykazano zwiększenie stężenia cyzaprydu. Może to spowodować wydłużenie odstępu QT oraz zaburzenia rytmu serca takie, jak częstoskurcz komorowy, migotanie komór oraz zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes. Podobne zaburzenia obserwowano u pacjentów stosujących równocześnie klarytromycynę i pimozyd (patrz punkt 4.3). Informowano o wpływie antybiotyków makrolidowych na metabolizm terfenadyny, gdzie stwierdzono zwiększenie stężenia terfenadyny, związane niekiedy z wystąpieniem niemiarowości pracy serca z objawami takimi, jak wydłużenie odstępu QT, częstoskurcz komorowy, migotanie komór i zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes. Jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). W badaniu z udziałem 14 zdrowych ochotników jednoczesne podawanie klarytromycyny i terfenadyny spowodowało 2-3-krotne zwiększenie stężenia kwaśnego metabolitu terfenadyny w surowicy oraz wydłużenie odstępu QT, bez wykrywalnych objawów klinicznych. Podobne działania obserwowano podczas skojarzonego podawania astemizolu i innych antybiotyków makrolidowych. Alkaloidy sporyszu Po wprowadzeniu produktu do obrotu informowano, że jednoczesne podawanie klarytromycyny i ergotaminy lub dihydroergotaminy powodowało ostre zatrucie alkaloidami sporyszu, charakteryzujące się skurczem naczyń oraz niedokrwieniem kończyn i innych tkanek, w tym także ośrodkowego układu nerwowego. Jednoczesne podawanie klarytromycyny i alkaloidów sporyszu jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Midazolam podawany doustnie Gdy klarytromycynę w postaci tabletek (500 mg dwa razy na dobę) podawano równocześnie z midazolamem w postaci doustnej, pole pod krzywą (AUC) midazolamu zwiększyło się 7-krotnie. Jednoczesne doustne podawanie midazolamu i klarytromycyny jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA) – statyny Przeciwwskazane jest stosowanie klarytromycyny w skojarzeniu z lowastatyną lub symwastatyną (patrz punkt 4.3), ponieważ statyny te są w znacznym stopniu metabolizowane przez CYP3A4, jednoczesne stosowanie ich z klarytromycyną powoduje zwiększenie ich stężeń w osoczu, co zwiększa ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy. U pacjentów stosujących klarytromycynę jednocześnie z tymi statynami notowano występowanie rabdomiolizy. Jeśli stosowanie klarytromycyny jest konieczne, należy zaprzestać stosowania lowastatyny lub symwastatyny w okresie leczenia. Należy zachować ostrożność przepisując klarytromycynę razem ze statynami. W sytuacji, w której jednoczesne stosowanie klarytromycyny i statyn jest konieczne, zaleca się przepisanie najmniejszej dopuszczonej do obrotu dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie takiej statyny, która nie jest metabolizowana z udziałem izoenzymu CYP3A (np. fluwastatyna). Należy obserwować, czy u pacjenta nie występują podmiotowe lub przedmiotowe objawy miopatii. Podawanie klarytromycyny równocześnie z lomitapidem jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko znacznego zwiększenia aktywności aminotransferaz (patrz punkt 4.3). Podawanie klarytromycyny równocześnie z kolchicyną, tikagrelorem i ranolazyną jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Nie zaleca się równoczesnego stosowania następujących produktów leczniczych. Wiadomo lub podejrzewa się, że następujące produkty lecznicze zmieniają stężenie klarytromycyny w osoczu. Może być konieczne dostosowanie dawki klarytromycyny lub wymagane alternatywne metody leczenia. Stosowanie klarytromycyny równocześnie z lekami przeciwgrzybicznymi, azoli (ketokonazolu) zwiększa ryzyko toksycznego działania na serce (wydłużenie odstępu QT, torsades de pointes, zatrzymanie akcji serca), dlatego nie zaleca się stosowania terapii skojarzonej. Stosowanie klarytromycyny równocześnie z nifedypiną zwiększa ryzyko toksycznego działania na serce (wydłużenie odstępu QT, torsades de pointes, zatrzymanie akcji serca), dlatego nie zaleca się stosowania terapii skojarzonej. U pacjenta leczonego jednocześnie klarytromycyną i werapamilem obserwowano niedociśnienie i bradykardię. Zgłaszano występowanie kwasicy mleczanowej podczas jednoczesnego stosowania werapamilu i antybiotyku ketolidowego, telitromycyny (1 przypadek), ze względu na możliwość hamowania CYP3A. Ponieważ klarytromycyna jest również makrolidem i inhibitorem CYP3A, może wystąpić podobna interakcja z werapamilem. Wpływ innych leków na klarytromycynę Produkty lecznicze, które indukują izoenzym CYP3A [np. ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum L.) mogą indukować metabolizm klarytromycyny. Może to spowodować zmniejszenie stężenia klarytromycyny poniżej stężenia terapeutycznego, co prowadzi do osłabienia jej skuteczności. Może być konieczne oznaczanie w osoczu stężenia leku indukującego izoenzym CYP3A, ponieważ może ono zwiększyć się w wyniku hamowania CYP3A przez klarytromycynę (patrz informacje o podawanym leku, który jest induktorem CYP3A4). Jednoczesne podawanie ryfabutyny i klarytromycyny spowodowało zwiększenie w surowicy stężenia ryfabutyny i zmniejszenie stężenia klarytromycyny oraz zwiększenie ryzyka zapalenia błony naczyniowej oka. Wiadomo lub przypuszcza się, że wymienione poniżej produkty lecznicze wpływają na stężenie klarytromycyny we krwi. Dlatego może być konieczna odpowiednia modyfikacja dawkowania klarytromycyny lub rozważenie zastosowania innego leczenia. Efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna i ryfapentyna Leki silnie indukujące układ enzymatyczny cytochromu P-450, takie jak efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna i ryfapentyna mogą przyspieszać metabolizm klarytromycyny i wobec tego zmniejszać stężenie klarytromycyny w osoczu oraz zwiększać stężenie 14(R)- hydroksyklarytromycyny [14-OH-klarytromycyny], metabolitu, który jest również mikrobiologicznie czynny. Ponieważ klarytromycyna i 14-OH-klarytromycyna w różny sposób działają na różne bakterie, zamierzone działanie lecznicze może ulec osłabieniu podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i leków indukujących enzymy. Etrawiryna Etrawiryna zmniejszała całkowity wpływ klarytromycyny na organizm, jednak stężenie aktywnego metabolitu, 14-OH-klarytromycyny, było zwiększone. Ponieważ 14-OH-klarytromycyna wykazuje słabsze działanie na kompleks Mycobacterium avium (MAC), całkowite działanie leku na ten patogen może zostać zmniejszone. Z tego powodu w leczeniu zakażenia wywołanego przez MAC należy rozważyć zastosowanie innego leku. Flukonazol Jednoczesne podawanie flukonazolu w dawce 200 mg na dobę i klarytromycyny w dawce 500 mg dwa razy na dobę 21 zdrowym ochotnikom spowodowało zwiększenie średniego minimalnego stężenia klarytromycyny w stanie stacjonarnym (Cmin) i pola pod krzywą (AUC) o odpowiednio 33% i 18%. Jednoczesne podawanie flukonazolu nie wpłynęło istotnie na stężenia w stanie stacjonarnym czynnego metabolitu 14-OH-klarytromycyny. Nie jest konieczna modyfikacja dawki klarytromycyny. Rytonawir Badania farmakokinetyczne wykazały, że jednoczesne podawanie rytonawiru w dawce 200 mg co 8 godzin i klarytromycyny w dawce 500 mg co 12 godzin powoduje hamowanie metabolizmu klarytromycyny. W wyniku działania rytonawiru, Cmax klarytromycyny wzrosło o 31%, Cmin o 182%, a wartość AUC o 77%. Notowano prawie całkowite zahamowanie powstawania czynnego metabolitu - 14-OH-klarytromycyny. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek nie ma konieczności zmiany dawkowania, ze względu na szeroki przedział terapeutyczny klarytromycyny. U pacjentów z zaburzeniem czynności nerek konieczne jest jednak zmniejszenie podawanej dawki w zależności od klirensu kreatyniny. Jeśli klirens kreatyniny wynosi 30-60 ml/min, dawkę należy zmniejszyć o 50%, a jeśli wynosi <30 ml/min, dawkę zmniejsza się o 75%. Klarytromycyny w dawce większej niż 1 gram na dobę nie należy podawać jednocześnie z rytonawirem. Podobną zmianę dawkowania należy rozważyć u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, gdy rytonawir stosuje się w celu wzmocnienia właściwości farmakokinetycznych innych inhibitorów proteazy HIV, w tym atazanawiru i sakwinawiru (patrz punkt poniżej Wzajemne oddziaływanie klarytromycyny i leków dwukierunkowych. Inhibitory proteazy (rytonawir, nelfinawir) zwiększają biodostępność klarytromycyny, dlatego terapia skojarzona może wymagać dostosowania dawki. Podobne dostosowanie dawki należy rozważyć u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, gdy rytonawir jest stosowany jako środek wzmacniający farmakokinetykę z innymi inhibitorami proteazy HIV, w tym atazanawirem i sakwinawirem (patrz punkt poniżej, Wzajemne oddziaływanie klarytromycyny i leków dwukierunkowych). Wpływ klarytromycyny na inne leki Interakcje z udziałem izoenzymu CYP3A Podawanie klarytromycyny, będącej inhibitorem CYP3A, w skojarzeniu z produktem leczniczym, który jest metabolizowany głównie z udziałem tego izoenzymu, może powodować zwiększenie stężenia tej substancji czynnej w surowicy, prowadząc do nasilenia lub wydłużenia zarówno działania leczniczego, jak i działań niepożądanych produktu leczniczego podawanego łącznie z klarytromycyną. Stosowanie klarytromycyny jest przeciwwskazane u pacjentów otrzymujących substraty CYP3A takich jak astemizol, cyzapryd, domperidon, pimozyd i terfenadynę ze względu na ryzyko wydłużenia odstępu QT i zaburzeń rytmu serca, w tym częstoskurczu komorowego, migotania komór i zaburzenia rytmu serca typu torsades de pointes (patrz punkty 4.3 i 4.4). Stosowanie klarytromycyny jest również przeciwwskazane z alkaloidami sporyszu, doustnymi midazolamami, inhibitorami reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA) metabolizowanymi głównie przez CYP3A4 (np. lowastatyną i symwastatyną), kolchicyną, tikagrelorem, iwabradyna i ranolazyną (patrz punkt 4.3). Należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny u pacjentów otrzymujących inne produkty lecznicze będące substratami izoenzymu CYP3A, zwłaszcza jeśli substrat izoenzymu CYP3A ma wąski przedział terapeutyczny (np. karbamazepina) i (lub) jeśli jest w bardzo dużym stopniu metabolizowany przez ten enzym. U pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę należy rozważyć modyfikację dawki i gdy to możliwe, dokładnie monitorować stężenia w surowicy produktów leczniczych metabolizowanych głównie z udziałem izoenzymu CYP3A. Wiadomo, że następujące produkty lecznicze i grupy leków są metabolizowane przez izoenzym CYP3A (choć nie jest to pełna lista): alprazolam, karbamazepina, cylostazol, cyklosporyna, dyzopiramid, ibrutynib, metyloprednizolon, midazolam (dożylnie), omeprazol, doustne leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna, rywaroksaban, apiksaban), atypowe leki przeciwpsychotyczne (np. kwetiapina), chinidyna, ryfabutyna, syldenafil, symwastatyna, syrolimus, takrolimus, terfenadyna, triazolam i winblastyna. Produkty lecznicze o podobnym rodzaju interakcji na podstawie podobnych mechanizmów poprzez inne izoenzymy w układzie cytochromu P450 obejmują fenytoinę, teofilinę i walproinian. Kortykosteroidy Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z podawanymi ogólnoustrojowo lub wziewnie kortykosteroidami, które są metabolizowane głównie przez CYP3A, ze względu na możliwość zwiększonego ogólnoustrojowego narażenia na kortykosteroidy. W przypadku jednoczesnego stosowania, pacjenci powinni być ściśle monitorowani pod kątem ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów. Leki przeciwarytmiczne Po wprowadzeniu klarytromycyny do obrotu informowano o zaburzeniach rytmu serca typu torsade de pointes stwierdzanych podczas podawania z chinidyną lub dyzopiramidem. Podczas podawania klarytromycyny z tymi produktami leczniczymi należy kontrolować, czy odstęp QT w zapisie EKG nie wydłużył się. Jeśli chinidyna lub dyzopiramid stosowane są jednocześnie z klarytromycyną, należy kontrolować ich stężenia w surowicy. Po wprowadzeniu klarytromycyny do obrotu informowano o hipoglikemii występującej podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z dyzopiramidem. Dlatego podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z dyzopiramidem należy kontrolować stężenie glukozy we krwi. Doustne leki przeciwzakrzepowe Klarytromycyna zmniejsza klirens warfaryny, dlatego może być konieczne monitorowanie i dostosowanie dawki warfaryny. Spontaniczne doniesienia po wprowadzeniu do obrotu sugerują, że jednoczesne stosowanie klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych może nasilać działanie leków przeciwzakrzepowych. Podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych należy ściśle monitorować czas protrombinowy (patrz punkt 4.4). Doustne leki przeciwzakrzepowe o działaniu bezpośrednim (DOAC) Dabigatran i edoksaban, leki z grupy DOAC są substratami białka transportującego pompy lekowej, P- gp (glikoproteina P). Rywaroksaban i apiksaban są metabolizowane przez cytochrom CYP3A4 i także stanowią substraty P-gp. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i tych leków, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia (patrz punkt 4.4). Leki przeciwcukrzycowe podawane doustnie/insulina Podczas stosowania niektórych produktów leczniczych przeciwcukrzycowych takich, jak nateglinid i repaglinid, może dojść do hamowania izoenzymu CYP3A przez podawaną jednocześnie klarytromycynę, co może prowadzić do hipoglikemii. Zaleca się dokładne kontrolowanie stężenia glukozy. Omeprazol Klarytromycynę (500 mg co 8 godzin) podawano w skojarzeniu z omeprazolem (40 mg na dobę) zdrowym dorosłym. Klarytromycyna spowodowała zwiększenie stężenia omeprazolu w osoczu w stanie stacjonarnym (wartości Cmax, AUC0-24 i t1/2 zwiększyły się odpowiednio o 30%, 89% i 34%). Średnia dobowa wartość pH soku żołądkowego wynosiła 5,2, gdy omeprazol stosowano w monoterapii i 5,7, gdy omeprazol podawano w skojarzeniu z klarytromycyną. Syldenafil, tadalafil i wardenafil Każdy z tych inhibitorów fosfodiesterazy jest metabolizowany, przynajmniej częściowo z udziałem izoenzymu CYP3A, a izoenzym CYP3A może być hamowany przez podawaną jednocześnie klarytromycynę. Podawanie klarytromycyny w skojarzeniu z syldenafilem, tadalafilem i wardenafilem prawdopodobnie spowoduje zwiększenie narażenia na inhibitor fosfodiesterazy. Należy rozważyć zmniejszenie dawek syldenafilu, tadalafilu i wardenafilu, gdy produkty lecznicze te podawane są w skojarzeniu z klarytromycyną. Teofilina, karbamazepina W czasie badań klinicznych obserwowano niewielkie, ale istotne statystycznie (p≤0,05) zwiększenie stężenia teofiliny lub karbamazepiny we krwi, gdy któryś z tych produktów leczniczych podawany był jednocześnie z klarytromycyną. Może być konieczne zmniejszenie dawki. Tolterodyna Tolterodyna jest metabolizowana głównie z udziałem izoenzymu 2D6 cytochromu P450 (CYP2D6). Jednak w części populacji, w której nie następuje ekspresja CYP2D6 stwierdzono, że metabolizm przebiega z udziałem izoenzymu CYP3A. W tej części populacji hamowanie aktywności izoenzymu CYP3A powoduje istotne zwiększenie stężeń tolterodyny w surowicy. Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów CYP3A, takich jak klarytromycyna, konieczne może być zmniejszenie dawki tolterodyny w populacji pacjentów o ograniczonym metabolizmie z udziałem izoenzymu CYP2D6. Triazolobenzodiazepiny (np. alprazolam, midazolam, triazolam) Gdy midazolam podawano w skojarzeniu z klarytromycyną w tabletkach (500 mg dwa razy na dobę), wartość AUC midazolamu zwiększyła się 2,7-krotnie po dożylnym podaniu midazolamu. Jeśli midazolam podawany dożylnie stosuje się w skojarzeniu z klarytromycyną, konieczna jest dokładna obserwacja pacjenta w celu ewentualnej modyfikacji dawki. Podawanie midazolamu na błonę śluzową jamy ustnej może spowodować ominięcie metabolizmu pierwszego przejścia i będzie raczej prowadzić do podobnej interakcji jak po podaniu dożylnym midazolamu niż jak po podaniu doustnym. Te same środki ostrożności należy zastosować w przypadku innych pochodnych benzodiazepiny metabolizowanych przez CYP3A, w tym triazolamu i alprazolamu. W przypadku pochodnych benzodiazepiny, których eliminacja nie zależy od CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam), klinicznie istotna interakcja z klarytromycyną nie jest prawdopodobna. Klarytromycyna zwiększa biodostępność benzodiazepin i pochodnych benzodiazepin (midazolam, alprazolam, diazepam, triazolam). Terapia skojarzona może wymagać dostosowania dawki. Podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolamu informowano o interakcjach leków i działaniu na ośrodkowy układ nerwowy (np. senność i zaburzenia świadomości). Wskazane jest kontrolowanie, czy u pacjenta nie występuje nasilone działanie farmakologiczne na OUN. Inne interakcje leków Kolchicyna Kolchicyna jest substratem zarówno CYP3A, jak i glikoproteiny P (P-gp), która bierze udział w transporcie na zewnątrz komórki. Klarytromycyna i inne antybiotyki makrolidowe są znanymi inhibitorami CYP3A i Pgp. Kiedy klarytromycyna i kolchicyna są podawane jednocześnie, hamowanie P-gp i (lub) CYP3A przez klarytromycynę może powodować zwiększenie narażenia na kolchicynę (patrz punkty 4.3 i 4.4). Digoksyna Uważa się, że digoksyna jest substratem glikoproteiny P (P-gp), która bierze udział w transporcie na zewnątrz komórki. Wiadomo, że klarytromycyna działa hamująco na P-gp. Gdy klarytromycyna podawana jest z digoksyną, hamowanie P-gp przez klarytromycynę może doprowadzić do zwiększenia narażenia na digoksynę. Po wprowadzeniu klarytromycyny do obrotu, u pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę i digoksynę stwierdzano również zwiększone stężenia digoksyny w surowicy. U niektórych pacjentów występowały kliniczne objawy zatrucia digoksyną, w tym zaburzenia rytmu serca mogące zagrażać życiu. Należy dokładnie monitorować stężenia digoksyny w surowicy, gdy pacjenci otrzymują jednocześnie digoksynę i klarytromycynę. Zydowudyna Jednoczesne doustne podawanie klarytromycyny w postaci tabletek i zydowudyny dorosłym pacjentom zakażonym HIV może spowodować zmniejszenie stężenia zydowudyny w stanie stacjonarnym. Ponieważ wydaje się, że klarytromycyna wpływa na wchłanianie jednocześnie podawanej doustnie zydowudyny, interakcji tej można w znacznym stopniu uniknąć poprzez rozłożenie dawek klarytromycyny i zydowudyny na 4-godzinną przerwę między kolejnymi lekami. Interakcja ta nie występuje u dzieci i młodzieży zakażonych HIV, przyjmujących klarytromycynę w postaci zawiesiny oraz zydowudynę lub dydanozynę. Wystąpienie tej interakcji nie jest prawdopodobne, gdy klarytromycynę podaje się w infuzji dożylnej. Fenytoina i walproinian Istnieją spontaniczne lub opublikowane doniesienia o interakcjach między inhibitorami CYP3A, w tym klarytromycyną, a produktami leczniczymi, które przypuszczalnie nie są metabolizowane z udziałem izoenzymu CYP3A (np. fenytoina i walproinian). Podczas jednoczesnego podawania z klarytromycyną zaleca się oznaczanie stężeń tych produktów leczniczych w surowicy. Notowano bowiem zwiększone ich stężenia w surowicy. Hydroksychlorochina i chlorochina Należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny u pacjentów przyjmujących te leki, o których wiadomo, że wydłużają odstęp QT, ze względu na możliwość wywoływania zaburzeń rytmu serca i ciężkich zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego. Fluoksetyna Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i fluoksetyny zwiększa ryzyko psychiatrycznych działań niepożądanych. Wzajemne oddziaływanie klarytromycyny i leków dwukierunkowych Atazanawir Zarówno klarytromycyna, jak i atazanawir są substratami oraz inhibitorami CYP3A i istnieją dowody na wzajemną interakcję między tymi lekami. Podawanie w skojarzeniu klarytromycyny (500 mg dwa razy na dobę) i atazanawiru (400 mg raz na dobę) spowodowało dwukrotny wzrost narażenia na klarytromycynę i zmniejszenie narażenia na 14-OH-klarytromycynę o 70% oraz zwiększenie AUC atazanawiru o 28%. Ponieważ przedział terapeutyczny klarytromycyny jest szeroki, nie jest konieczne zmniejszanie dawek u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. U pacjentów z umiarkowanie nasilonymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 30-60 ml/min) dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 50%. U pacjentów z klirensem kreatyniny <30 ml/min dawkę należy zmniejszyć o 75%, stosując odpowiednią postać klarytromycyny. W skojarzeniu z inhibitorami proteazy nie należy podawać klarytromycyny w dawkach większych niż 1000 mg na dobę. Antagoniści kanału wapniowego Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i antagonistów kanału wapniowego metabolizowanych przez izoenzym CYP3A4 (np. werapamil, amlodypina, diltiazem) ze względu na ryzyko niedociśnienia. Stężenie we krwi klarytromycyny i antagonistów kanału wapniowego może się zwiększyć ze względu na wzajemne oddziaływanie. U pacjentów stosujących jednocześnie klarytromycynę i werapamil obserwowano niedociśnienie, bradyarytmię i kwasicę mleczanową. Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i werapamilu zwiększa ryzyko toksycznego działania na serce (wydłużenie odstępu QT, torsades de pointes, zatrzymanie akcji serca). Itrakonazol Zarówno klarytromycyna, jak i itrakonazol są substratami oraz inhibitorami CYP3A, co prowadzi do wzajemnego oddziaływania między tymi lekami. Klarytromycyna może powodować zwiększenie stężenia itrakonazolu w osoczu, a itrakonazol może powodować zwiększenie stężenia klarytromycyny w osoczu. Należy uważnie obserwować, czy u pacjentów przyjmujących jednocześnie itrakonazol i klarytromycynę nie występują przedmiotowe lub podmiotowe objawy nasilenia lub wydłużenia działania farmakologicznego. Sakwinawir Zarówno klarytromycyna, jak i sakwinawir są substratami oraz inhibitorami CYP3A i istnieją dowody na wzajemną interakcję między tymi lekami. Podczas jednoczesnego podawania 12 zdrowym ochotnikom klarytromycyny (500 mg dwa razy na dobę) i sakwinawiru (kapsułki miękkie, 1200 mg trzy razy na dobę) w stanie stacjonarnym wartości AUC i Cmax sakwinawiru były o 177% i 187% większe niż wtedy, gdy podawano wyłącznie sakwinawir. Wartości AUC i Cmax klarytromycyny były w przybliżeniu o 40% większe od obserwowanych, gdy podawano wyłącznie klarytromycynę. Nie jest konieczna modyfikacja dawki, gdy obydwa produkty lecznicze są podawane w badanych dawkach oraz postaciach farmaceutycznych przez ograniczony czas. Z obserwacji podczas badań wynika, że interakcje leków, występujące podczas stosowania kapsułek miękkich, mogą różnić się od interakcji podczas stosowania sakwinawiru w postaci kapsułek twardych. Interakcje leków obserwowane podczas badań, w których stosowano wyłącznie sakwinawir, mogą różnić się od interakcji występujących podczas leczenia sakwinawirem z rytonawirem. Gdy sakwinawir podawany jest w skojarzeniu z rytonawirem, należy brać pod uwagę możliwy wpływ rytonawiru na klarytromycynę (patrz punkt 4.5 Rytonawir). Pacjentki stosujące doustną antykoncepcje należy ostrzec, że w przypadku wystąpienia biegunki, wymiotów lub krwawienia śródcyklicznego istnieje możliwość, że metoda antykoncepcji jest niewystarczająca.

Działania uznane za mające co najmniej możliwy związek ze stosowaniem klarytromycyny przedstawiono wg klasyfikacji układów i narządów oraz częstości występowania: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1 000 do <1/100), rzadko (≥1/10,000 do <1/1,000), bardzo rzadko (<1/10,000), oraz częstość nieznana (działania niepożądane notowane po wprowadzeniu produktu do obrotu; częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W ramach każdej kategorii częstości występowania, działania niepożądane uszeregowano zgodnie ze zmniejszającą się ciężkością, jeśli można to było ocenić. Często: Kandydoza jamy ustnej Niezbyt często: Zapalenie tkanki łącznej1, kandydoza, zapalenie żołądka i jelit2, zakażenie3, zakażenie p ochwy Niezbyt często: Leukopenia, neutropenia4, trombocytoza3,eozynofilia4 12 13 14 15 1 Działania niepożądane odnotowane wyłącznie po podaniu klarytromycyny w postaci do wstrzykiwań dożylnych. 2 Działania niepożądane odnotowane wyłącznie po podaniu klarytromycyny w postaci tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu. 3 Działania niepożądane odnotowane wyłącznie po podaniu klarytromycyny w postaci zawiesiny doustnej. 4 Działania niepożądane odnotowane wyłącznie po podaniu klarytromycyny w postaci tabletek o natychmiastowym uwalnianiu. 5, 7, 9, 10 Patrz punkt a) 6, 8, 11 Patrz punkt c) * Ponieważ działania te są zgłaszane dobrowolnie i pochodzą z populacji o nieokreślonej wielkości, nie zawsze jest możliwe wiarygodne oszacowanie ich częstości czy ustalenie związku przyczynowego z przyjmowaniem produktu. Szacuje się, że pacjentów przyjmujących klarytromycynę każdego dnia jest więcej niż milion. c. Opis wybranych działań niepożądanych Zapalenie żył w miejscu wstrzyknięcia, ból w miejscu wstrzyknięcia i zapalenie w miejscu wstrzyknięcia są specyficzne dla postaci dożylnej klarytromycyny. W niektórych notowanych przypadkach rabdomiolizy klarytromycynę podawano jednocześnie z innymi lekami takimi jak statyny, fibraty, kolchicyna, allopurynol). (patrz punkt 4.3 i 4.4). Po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano interakcje lekowe i wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) (np. senność i splątanie) podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolamu. Zaleca się monitorowanie pacjenta pod kątem nasilonego działania farmakologicznego na OUN (patrz punkt 4.5). Odnotowano rzadkie przypadki pojawienia się tabletek klarytromycyny o przedłużonym uwalnianiu w kale, z których wiele występowało u pacjentów z anatomicznymi (w tym ileostomią lub kolostomią) lub czynnościowymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi ze skróconym czasem przejścia przez przewód pokarmowy. W kilku zgłoszeniach pozostałości tabletek występowały w kontekście biegunki. Zaleca się, aby u pacjentów, u których w stolcu pozostały pozostałości tabletek i nie nastąpiła poprawa stanu klinicznego, zastosowano inny preparat klarytromycyny (np. zawiesinę) lub inny antybiotyk. Inne szczególne grupy pacjentów: Pacjenci z obniżoną odpornością (patrz punkt e). d. Dzieci i młodzież Przeprowadzono badania kliniczne z zastosowaniem klarytromycyny w zawiesinie u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 12 lat. Dlatego dzieci w wieku do 12 lat powinny stosować klarytromycynę w zawiesinie. Uważa się, że częstość, rodzaj i nasilenie działań niepożądanych u dzieci będą takie same, jak u pacjentów dorosłych. 16 e. Inne szczególne grupy pacjentów Pacjenci z obniżoną odpornością U pacjentów z zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS) oraz z innymi stanami obniżenia odporności, leczonych przez długi okres dużymi dawkami klarytromycyny z powodu zakażeń wywołanych przez Mycobacterium, często trudno było odróżnić ewentualne działania niepożądane spowodowane przez lek od objawów zakażenia HIV lub chorób występujących w przebiegu tego zakażenia. U dorosłych pacjentów otrzymujących całkowite dawki dobowe klarytromycyny wynoszące 1000 mg i 2000 mg, najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były nudności, wymioty, zmiany w odczuwaniu smaków, bóle brzucha, biegunka, wysypka, wzdęcia z oddawaniem gazów, ból głowy, zaparcia, zaburzenia słuchu oraz zwiększenie w surowicy aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) i aminotransferazy alaninowej (AlAT). Ponadto z mniejszą częstością obserwowano takie działania niepożądane, jak duszność, bezsenność i suchość w jamie ustnej. Częstość występowania była porównywalna u pacjentów leczonych 1000 mg i 2000 mg, ale generalnie była około 3 do 4 razy częstsza u tych pacjentów, którzy otrzymywali całkowitą dawkę dobową klarytromycyny wynoszącą 4000 mg. U pacjentów z obniżoną odpornością wyniki badań laboratoryjnych analizowano uwzględniając wartości znacznie wykraczające poza prawidłowe dla danego testu (tzn. skrajnie zwiększone lub skrajnie zmniejszone). Uwzględniając te kryteria u około 2% do 3% pacjentów, którzy otrzymywali 1000 mg i 2000 mg klarytromycyny na dobę, stwierdzono istotne zwiększenie aktywności AspAT i AlAT w surowicy oraz nieprawidłowo małą liczbę białych krwinek i płytek krwi. U mniejszego odsetka pacjentów w obu grupach, otrzymujących te dawki, wystąpiło znaczne zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi. Nieco większą częstość występowania nieprawidłowości odnotowano u pacjentów, którzy otrzymywali 4000 mg dziennie dla wszystkich parametrów z wyjątkiem krwinek białych. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.