Karbicombi

Kiedy nie stosować leku Karbicombi: - jeśli pacjent ma uczulenie na kandesartan cyleksetylu lub hydrochlorotiazyd, lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6); - jeśli pacjent ma uczulenie na leki z grupy sulfonamidów. W razie wątpliwości należy skonsultować się z lekarzem; - po 3 miesiącu ciąży (lepiej również unikać stosowania leku Karbicombi we wczesnym okresie ciąży - patrz punkt „Ciąża i karmienie piersią”); - jeśli u pacjenta występuje ciężka choroba nerek; - jeśli u pacjenta występuje ciężka choroba wątroby lub niedrożność dróg żółciowych (zaburzenia odpływu żółci z pęcherzyka żółciowego); - jeśli u pacjenta długotrwale utrzymuje się małe stężenie potasu we krwi; - jeśli u pacjenta długotrwale utrzymuje się duże stężenie wapnia we krwi; - jeśli u pacjenta kiedykolwiek występowała dna moczanowa; - jeśli pacjent ma cukrzycę lub zaburzenia czynności nerek i jest leczony lekiem obniżającym ciśnienie krwi zawierającym aliskiren. W razie wątpliwości czy którakolwiek z powyższych sytuacji dotyczy pacjenta, należy skontaktować się z lekarzem lub farmaceutą przed zastosowaniem leku Karbicombi. Ostrzeżenia i środki ostrożności Przed rozpoczęciem stosowania leku Karbicombi należy omówić to z lekarzem lub farmaceutą: - jeśli u pacjenta występuje cukrzyca; - jeśli u pacjenta występuje choroba serca, wątroby lub nerek; - jeśli pacjentowi niedawno przeszczepiono nerkę; - jeśli u pacjenta występują lub występowały ciężkie wymioty lub występuje biegunka; - jeśli u pacjenta występuje choroba nadnerczy nazywana zespołem Conna (albo pierwotnym hiperaldosteronizmem); - jeśli u pacjenta kiedykolwiek występowała choroba nazywana toczniem rumieniowatym układowym; - jeśli u pacjenta występuje niskie ciśnienie tętnicze; - jeśli pacjent kiedykolwiek przebył udar mózgu; - jeśli u pacjenta występowała kiedykolwiek alergia lub astma; - należy poinformować lekarza o podejrzeniu (lub planowaniu) ciąży. Nie zaleca się stosowania leku Karbicombi we wczesnym okresie ciąży i nie wolno go stosować po 3 miesiącu ciąży, ponieważ stosowany w tym okresie może poważnie zaszkodzić dziecku (patrz punkt ,,Ciąża i karmienie piersią”); - jeśli w przeszłości u pacjenta wystąpił nowotwór złośliwy skóry lub jeśli w trakcie leczenia pojawi się nieoczekiwana zmiana skórna. Leczenie hydrochlorotiazydem, zwłaszcza dużymi dawkami przez dłuższy czas, może zwiększyć ryzyko niektórych rodzajów nowotworów złośliwych skóry i warg (nieczerniakowy nowotwór złośliwy skóry). Podczas przyjmowania leku Karbicombi należy chronić skórę przed działaniem światła słonecznego i promieniowaniem UV; - jeśli w przeszłości po przyjęciu hydrochlorotiazydu u pacjenta występowały problemy z oddychaniem lub płucami (w tym zapalenie płuc lub gromadzenie się płynu w płucach). Jeśli po przyjęciu leku Karbicombi u pacjenta wystąpi ciężka duszność lub trudności z oddychaniem, należy niezwłocznie zwrócić się o pomoc medyczną; - jeśli u pacjenta występuje osłabienie wzroku lub ból oka. Mogą być to objawy gromadzenia się płynu w unaczynionej błonie otaczającej oko (nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką) lub zwiększenia ciśnienia we wnętrzu oka — mogą one wystąpić w przedziale od kilku godzin do tygodni od przyjęcia leku Karbicombi. Nieleczone, mogą prowadzić do trwałej utraty widzenia. Jeśli wcześniej wystąpiło uczulenie na penicylinę lub sulfonamidy, pacjent może być bardziej narażony na rozwój tej choroby. - jeśli pacjent przyjmuje którykolwiek z poniższych leków stosowanych w leczeniu wysokiego ciśnienia krwi: - inhibitor ACE (np. enalapryl, lizynopryl, ramipryl, itp.), zwłaszcza jeśli pacjent ma zaburzenia czynności nerek związane z cukrzycą, - aliskiren. Lekarz prowadzący może monitorować czynność nerek, ciśnienie krwi oraz stężenie elektrolitów (np. potasu) we krwi w regularnych odstępach czasu. Patrz także informacje pod nagłówkiem „Kiedy nie stosować leku Karbicombi:”. Jeśli po przyjęciu leku Karbicombi u pacjenta wystąpi ból brzucha, nudności, wymioty lub biegunka, należy omówić to z lekarzem. Lekarz podejmie decyzję o dalszym leczeniu. Nie należy samodzielnie podejmować decyzji o przerwaniu przyjmowania leku Karbicombi. Jeśli u pacjenta występuje którakolwiek z wymienionych powyżej chorób, lekarz może zalecić częstsze wizyty kontrolne i badania diagnostyczne. Jeśli u pacjenta planowane jest wykonanie operacji chirurgicznej należy powiedzieć lekarzowi lub stomatologowi o stosowaniu leku Karbicombi. Lek Karbicombi może spowodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego, gdy zastosuje się go w połączeniu z pewnymi lekami znieczulającymi. Lek Karbicombi może powodować nadwrażliwość skóry na światło słoneczne. Dzieci i młodzież Brak doświadczenia ze stosowaniem leku Karbicombi u dzieci (w wieku poniżej 18 lat), dlatego też nie należy go stosować w tej grupie pacjentów. Karbicombi a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach stosowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje stosować. Karbicombi może wpływać na działanie innych leków oraz inne leki mogą mieć wpływ na działanie leku Karbicombi. W przypadku stosowania niektórych leków, lekarz może zalecić okresowe badania krwi. W szczególności należy poinformować lekarza o przyjmowaniu któregokolwiek z następujących leków, ponieważ być może lekarz będzie musiał zmienić dawkę i (lub) zastosować inne środki ostrożności: - inne leki obniżające ciśnienie tętnicze, w tym beta-adrenolityki, leki zawierające aliskiren, diazoksyd i inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE), takie jak enalapryl, kaptopryl, lizynopryl lub ramipryl; - niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen, naproksen, diklofenak, celekoksyb lub etorykoksyb (leki łagodzące ból i działające przeciwzapalnie); - kwas acetylosalicylowy (w dawce ponad 3 g na dobę) (lek łagodzący ból i działający przeciwzapalnie); - suplementy potasu lub zamienniki soli zawierające potas (leki zwiększające stężenie potasu we krwi); - suplementy wapnia lub witaminy D; - leki zmniejszające stężenie cholesterolu, takie jak kolestypol lub kolestyramina; - leki przeciwcukrzycowe (tabletki lub insulina); - leki kontrolujące rytm serca (leki przeciwarytmiczne), takie jak digoksyna i beta-adrenolityki; - leki, na których działanie może wpływać stężenie potasu we krwi jak np. niektóre leki przeciwpsychotyczne; - heparyna (lek rozrzedzający krew); - leki moczopędne (diuretyki); - środki przeczyszczające; - penicylina lub kotrimoksazol znany również jako trimetoprim/sulfametoksazol (antybiotyki); - amfoterycyna (lek stosowany w leczeniu zakażeń grzybiczych); - lit (lek stosowany w leczeniu zaburzeń psychicznych); - steroidy, takie jak prednizolon; - hormon przysadki (ACTH); - leki przeciwnowotworowe; - amantadyna (lek stosowany w leczeniu choroby Parkinsona lub ciężkich zakażeń wirusowych); - barbiturany (rodzaj leków uspokajających, stosowanych również w leczeniu padaczki); - karbenoksolon (lek stosowany w leczeniu choroby przełyku lub owrzodzeń jamy ustnej); - leki przeciwcholinergiczne, takie jak atropina i biperyden; - cyklosporyna, lek stosowany w celu zapobiegania odrzuceniu przeszczepionego narządu; - inne leki, które mogą nasilać działanie przeciwnadciśnieniowe, takie jak baklofen (lek zmniejszający napięcie mięśni), amifostyna (lek przeciwnowotworowy) i niektóre leki przeciwpsychotyczne; - jeśli pacjent przyjmuje inhibitor ACE lub aliskiren (patrz także informacje pod nagłówkiem „Kiedy nie stosować leku Karbicombi:” oraz „Ostrzeżenia i środki ostrożności”). Karbicombi z jedzeniem, piciem i alkoholem - Karbicombi można stosować w trakcie posiłków lub niezależnie od posiłków. - Przed przyjęciem leku Karbicombi należy omówić z lekarzem możliwość spożywania alkoholu, ponieważ alkohol może wywoływać omdlenia lub zawroty głowy. Ciąża i karmienie piersią Ciąża Należy poinformować lekarza o podejrzeniu (lub planowaniu) ciąży. Lekarz zazwyczaj zaleci przerwanie stosowania leku Karbicombi przed planowaną ciążą lub natychmiast po potwierdzeniu ciąży oraz zaleci przyjmowanie innego leku zamiast leku Karbicombi. Nie zaleca się stosowania leku Karbicombi we wczesnym okresie ciąży i nie wolno go stosować po 3 miesiącu ciąży, ponieważ stosowany w tym okresie może poważnie zaszkodzić dziecku. Karmienie piersią Należy poinformować lekarza o karmieniu piersią lub zamiarze karmienia piersią. Nie zaleca się stosowania leku Karbicombi podczas karmienia piersią. Lekarz może zalecić stosowanie innego leku w czasie karmienia piersią. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn U niektórych pacjentów podczas przyjmowania leku Karbicombi może wystąpić zmęczenie lub zawroty głowy. W przypadku ich wystąpienia nie należy prowadzić pojazdów, używać narzędzi ani obsługiwać maszyn. Karbicombi zawiera laktozę, pewien rodzaj cukru Jeżeli poinformowano pacjenta o nietolerancji niektórych cukrów, należy zwrócić się do lekarza przed przyjęciem leku.

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Ważnie jest, aby pacjent wiedział, jakie działania niepożądane mogą wystąpić. Niektóre działania niepożądane leku Karbicombi są spowodowane przez kandesartan cyleksetylu, a niektóre przez hydrochlorotiazyd. Należy przerwać stosowanie leku Karbicombi i natychmiast uzyskać pomoc medyczną, jeśli wystąpi jakakolwiek z następujących reakcji alergicznych: - trudności w oddychaniu z lub bez obrzęku twarzy, warg, języka i (lub) gardła, - obrzęk twarzy, warg, języka i (lub) gardła, który może spowodować trudności w połykaniu, - ciężki świąd skóry (z guzkami). Lek Karbicombi może spowodować zmniejszenie liczby krwinek białych, co może wiązać się ze zmniejszeniem odporności na zakażenia i wystąpieniem zmęczenia, zakażenia lub gorączki. Jeśli wystąpią takie objawy, należy powiedzieć o nich lekarzowi. Lekarz może zalecać okresowe badania krwi, aby sprawdzić, czy lek Karbicombi wpływa na skład krwi (agranulocytoza). Inne możliwe działania niepożądane to: Częste (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 10 pacjentów): - Zmiany wyników badań krwi: - Zmniejszenie stężenia sodu we krwi. W przypadku znacznego zmniejszenia może wystąpić osłabienie, zmęczenie lub kurcze mięśni. - Zwiększenie lub zmniejszenie stężenia potasu we krwi, zwłaszcza u osób z istniejącymi chorobami nerek lub z niewydolnością serca. W przypadku znacznych zmian stężenia może wystąpić zmęczenie, osłabienie, zaburzenia rytmu serca lub uczucie mrowienia. - Zwiększenie stężenia cholesterolu, cukru lub kwasu moczowego we krwi. - Obecność cukru w moczu. - Zawroty głowy/uczucie wirowania lub osłabienie. - Ból głowy. - Zakażenie dróg oddechowych. Niezbyt częste (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 100 pacjentów): - Niskie ciśnienie tętnicze. Może to powodować omdlenia lub zawroty głowy. - Utrata apetytu, biegunka, zaparcie, podrażnienie żołądka. - Wysypka skórna, pokrzywka, wysypka spowodowana nadwrażliwością na światło słoneczne. Rzadkie (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 1000 pacjentów): - Żółtaczka (zażółcenie skóry lub oczu). Jeśli wystąpią takie objawy należy natychmiast skontaktować się z lekarzem. - Wpływ na czynność nerek, zwłaszcza u osób z istniejącymi chorobami nerek lub z niewydolnością serca. - Zaburzenia snu, depresja, niepokój. - Mrowienie lub kłucie kończyn górnych lub dolnych. - Przemijające niewyraźne widzenie. - Zaburzenia rytmu serca. - Trudności w oddychaniu (w tym zapalenie płuc i obecność płynu w płucach). - Wysoka temperatura (gorączka). - Zapalenie trzustki, powodujące umiarkowany lub silny ból w nadbrzuszu. - Kurcze mięśni. - Uszkodzenie naczyń krwionośnych powodujące powstanie czerwonych lub fioletowych plamek na skórze. - Zmniejszenie liczby krwinek czerwonych lub białych lub płytek krwi. Może wystąpić zmęczenie, zakażenie, gorączka lub łatwe powstawanie siniaków. - Ciężka wysypka, która rozwija się szybko, z powstawaniem pęcherzy lub łuszczeniem się skóry oraz z możliwym powstawaniem pęcherzy w jamie ustnej. Bardzo rzadkie (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 10 000 pacjentów): - Obrzęk twarzy, warg, języka i (lub) gardła. - Świąd. - Ból pleców, ból stawów i mięśni. - Zmiany czynności wątroby, w tym zapalenie wątroby. Może wystąpić zmęczenie, zażółcenie skóry i oczu oraz objawy grypopodobne. - Kaszel. - Nudności. - Ostra niewydolność oddechowa (objawy obejmują ciężką duszność, gorączkę, osłabienie i splątanie). Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych): - Nowotwory złośliwe skóry i warg (nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry). - Biegunka. - Nagła krótkowzroczność. - Osłabienie wzroku lub ból oczu na skutek podwyższonego ciśnienia (możliwe objawy gromadzenia się płynu w unaczynionej błonie otaczającej oko — nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką — lub ostrej jaskry zamkniętego kąta). - Toczeń rumieniowaty układowy i skórny (reakcja alergiczna z towarzyszącą gorączką, bólem stawów, wysypkami skórnymi w tym zaczernieniem, pęcherzami, złuszczaniem się i guzkami na skórze). Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można również zgłaszać podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.

- Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 lub na substancje czynne będące pochodnymi sulfonamidu. Hydrochlorotiazyd jest substancją czynną będącą pochodną sulfonamidu. - Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6). - Ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min/1,73 m2 powierzchni ciała). - Ciężkie zaburzenia czynności wątroby i (lub) zastój żółci (cholestaza). - Oporna na leczenie hipokaliemia i hiperkalcemia. - Dna moczanowa. - Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Karbicombi z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR <60 ml/min/1,73 m2) (patrz punkty 4.5 i 5.1).

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) (ang. Renin-Angiotensin- Aldosterone-system, RAAS) Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), (ang. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEi) antagonistów receptora angiotensyny II (ang. Angiotensin Receptor Blockers, ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu (patrz punkty 4.5 i 5.1). Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II. Zaburzenia czynności nerek Tak jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, można oczekiwać wystąpienia zaburzeń czynności nerek u wrażliwych pacjentów leczonych produktem leczniczym Karbicombi (patrz punkt 4.3). Przeszczep nerki Istnieją ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania produktu leczniczego Karbicombi u pacjentów po przebytym przeszczepie nerki. Zwężenie tętnicy nerkowej U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej zaopatrującej jedyną nerkę, leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym antagoniści receptora angiotensyny II (ang. AIIRAs), mogą powodować zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy. Zmniejszenie objętości krwi krążącej U pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej i (lub) z niedoborem sodu może wystąpić objawowe niedociśnienie, opisywane po zastosowaniu innych leków wpływających na układ renina- angiotensyna-aldosteron. Dlatego też nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Karbicombi przed wyrównaniem niedoboru sodu i (lub) objętość krwi krążącej. Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne U pacjentów leczonych AIIRAs (antagonistami receptora angiotensyny II) w trakcie znieczulenia i (lub) zabiegów chirurgicznych może wystąpić niedociśnienie tętnicze spowodowane zahamowaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron. Bardzo rzadko niedociśnienie tętnicze może być na tyle ciężkie, że może być konieczne podanie dożylne płynów i (lub) leków zwiększających ciśnienie tętnicze. Obrzęk naczynioruchowy jelit U pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II, w tym kandesartanem cyleksetylu, notowano występowanie obrzęku naczynioruchowego jelit (patrz punkt 4.8). U tych pacjentów występowały ból brzucha, nudności, wymioty i biegunka. Objawy ustąpiły po przerwaniu leczenia antagonistami receptora angiotensyny II. Jeśli u pacjenta zostanie rozpoznany obrzęk naczynioruchowy jelit, należy przerwać stosowanie kandesartanu cyleksetylu i rozpocząć odpowiednią obserwację do czasu całkowitego ustąpienia objawów. Zaburzenia czynności wątroby U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub z postępującą chorobą wątroby tiazydy należy stosować ostrożnie, ponieważ niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą doprowadzić do śpiączki wątrobowej. Brak doświadczeń klinicznych ze stosowaniem produktu leczniczego Karbicombi u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej (kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu) Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, należy zachować szczególną ostrożnością u pacjentów z hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej bądź też z kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu. Hiperaldosteronizm pierwotny Pacjenci z hiperaldosteronizmem pierwotnym zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez zahamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron, dlatego nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Karbicombi u tych pacjentów. Zaburzenia równowagi elektrolitowej Należy przeprowadzać w odpowiednich odstępach czasu okresową kontrolę stężenia elektrolitów w surowicy. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno- elektrolitowej (hiperkalcemię, hipokaliemię, hiponatremię, hipomagnezemię i zasadowicę hipochloremiczną). Tiazydowe leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i mogą powodować przemijające i nieco podwyższone stężenie wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Tiazydy należy odstawić przed przeprowadzeniem badań czynności przytarczyc. Hydrochlorotiazyd w sposób zależny od dawki zwiększa wydalanie potasu z moczem, co może prowadzić do hipokaliemii. Działanie to wydaje się mniejsze, gdy hydrochlorotiazyd podaje się w skojarzeniu z kandesartanem cyleksetylu. Ryzyko hipokaliemii może być zwiększone u pacjentów z marskością wątroby, zwiększonym wydalaniem moczu, otrzymujących doustnie niedostateczną ilość elektrolitów oraz u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH). Stosowanie kandesartanu cyleksetylu może wywoływać hiperkaliemię, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością serca i (lub) zaburzeniami czynności nerek. Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Karbicombi i inhibitorów ACE, aliskirenu, leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu, zamienników soli kuchennej zawierających potas lub innych leków zwiększających stężenie potasu (np. soli sodowej heparyny, kotrimoksazolu znanego również jako trimetoprim/sulfametoksazol) może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Zaleca się oznaczanie stężenia potasu we krwi, gdy jest to konieczne. Tiazydowe leki moczopędne zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii. Zaburzenia metaboliczne i hormonalne Leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi może powodować zmniejszenie tolerancji glukozy. Może być konieczne dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny. W trakcie leczenia tiazydami może dojść do ujawnienia cukrzycy utajonej. Z leczeniem tiazydowymi lekami moczopędnymi wiązały się przypadki zwiększenia stężenia cholesterolu i trójglicerydów. Dla dawek zawartych w produkcie leczniczym Karbicombi obserwowano jedynie minimalne zaburzenia tego typu. Tiazydowe leki moczopędne powodują zwiększenie stężenie kwasu moczowego w surowicy i mogą powodować napady dny moczanowej u nadwrażliwych pacjentów. Nadwrażliwość na światło Zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło w czasie stosowania tiazydowych leków moczopędnych (patrz punkt 4.8). Jeśli podczas leczenia wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli konieczne jest wznowienie leczenia diuretykiem, zaleca się ochronę miejsc narażonych na działanie promieni słonecznych lub sztucznych promieni UVA. Ogólne U pacjentów, u których napięcie ścian naczyniowych i czynność nerek zależą przede wszystkim od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. u pacjentów z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub ze współistniejącą chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej) stosowanie innych produktów leczniczych wpływających na ten układ, w tym AIIRAs, wiązało się z ciężkim niedociśnieniem tętniczym, azotemią, skąpomoczem lub rzadko z ciężką niewydolnością nerek. Podobnie jak w przypadku każdego innego leku przeciwnadciśnieniowego, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub ze zmianami miażdżycowymi naczyń mózgowych może doprowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu. Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą występować u pacjentów bez alergii lub astmy oskrzelowej w wywiadzie, jednak są bardziej prawdopodobne u osób z takim wywiadem. Zgłaszano przypadki nasilenia lub uaktywnienia układowego tocznia rumieniowatego pod wpływem tiazydowych leków moczopędnych. Inne leki przeciwnadciśnieniowe mogą nasilać działanie obniżające ciśnienie tętnicze produktu leczniczego Karbicombi. Produkt leczniczy Karbicombi zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy, zaburzeniami wchłaniania glukozy- galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego. Ciąża Leczenia AIIRAs nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. O ile kontynuacja leczenia AIIRA nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować leczenie innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi o ustalonym bezpieczeństwie stosowania w okresie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, AIIRAs należy natychmiast odstawić i, jeśli to konieczne, zastosować alternatywne leczenie (patrz punkty 4.3 i 4.6). Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry W dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC, ang. non-melanoma skin cancer) [raka podstawnokomórkowego (BCC, ang. basal cell carcinoma) i raka kolczystokomórkowego (SCC, ang. squamous cell carcinoma)] w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd (HCTZ). W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ. Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany, i szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych. Pacjentom należy zalecić podejmowanie możliwych działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych skóry, jak ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV, a jeśli to niemożliwe - odpowiednią ochronę. Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ (patrz również punkt 4.8). Ostra toksyczność na układ oddechowy Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, ang. acute respiratory distress syndrome). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze. Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić produkt leczniczy Karbicombi i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS. Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściową krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty widzenia. Leczenie w pierwszej kolejności polega na przerwaniu stosowania leku, tak szybko, jak to możliwe. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć niezwłoczne podjęcie leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.

Badania farmakokinetyczne były prowadzone z następującymi substancjami: warfaryną, digoksyną, doustnymi lekami antykoncepcyjnymi (tj. etynyloestradiol/lewonorgestrel), glibenklamidem i nifedypina. Podczas tych badań nie zaobserwowano istotnych klinicznie interakcji. Możliwe jest zwiększenie utraty potasu wywoływanej przez hydrochlorotiazyd przez inne leki powodujące zwiększenie wydalania potasu i hipokaliemię (np. inne kaliuretyczne leki moczopędne, leki przeczyszczające, amfoterycynę, karbenoksolon, sól sodową penicyliny G, pochodne kwasu salicylowego, steroidy, ACTH). Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Karbicombi i leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu, zamienników soli kuchennej zawierających potas lub innych leków zwiększających stężenie potasu (np. soli sodowej heparyny, kotrimoksazolu znanego również jako trimetoprim/sulfametoksazol) może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Zaleca się kontrolę stężenia potasu w surowicy, gdy jest to konieczne (patrz punkt 4.4). Hipokaliemia i hipomagnezemia wywoływane przez stosowanie leków moczopędnych sprzyjają wystąpieniu potencjalnych kardiotoksycznych działań niepożądanych glikozydów naparstnicy i leków przeciwarytmicznych. Zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia potasu w surowicy podczas stosowania produktu leczniczego Karbicombi z tymi lekami oraz z następującymi lekami, które mogą wywołać częstoskurcz komorowy typu torsades de pointes: - leki przeciwarytmiczne klasy Ia (np. chinidyna, hydrochinidyna, disopiramid), - leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutylid), - niektóre leki przeciwpsychotyczne (np. tiorydazyna, chloropromazyna, lewomepromazyna, trifluoperazyna, cyjamemazyna, sulpiryd, sultopryd, amisulpryd, tiapryd, pimozyd, haloperydol, droperydol), - inne leki (np. beprydyl, cyzapryd, difemanil, erytromycyna i.v., halofantryna, ketanseryna, mizolastyna, pentamidyna, sparfloksacyna, terfenadyna, winkamina i.v.). Podczas jednoczesnego podawania inhibitorów ACE lub hydrochlorotiazydu z litem obserwowano odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy oraz zwiększenie jego toksyczności. Podobne działanie zgłaszano w przypadku AIIRAs. Stosowanie kandesartanu i hydrochlorotiazydu z litem nie jest zalecane. Jeśli takie skojarzenie jest konieczne, zaleca się uważne kontrolowanie stężenia litu w surowicy. Jednoczesne stosowanie AIIRAs z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) (tj. selektywne inhibitory COX-2, kwas acetylosalicylowy (w dawce > 3 g/dobę) i nieselektywne NLPZ) może spowodować osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego. Podobnie jak w przypadku inhibitorów ACE, równoczesne stosowanie AIIRAs i NLPZ może zwiększyć ryzyko pogorszenia czynności nerek, w tym możliwej ostrej niewydolności nerek i zwiększenia stężenia potasu w surowicy, zwłaszcza u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek. Należy ostrożnie stosować taką terapię skojarzoną, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Konieczne jest odpowiednie nawodnienie pacjentów. Należy również rozważyć kontrolowanie czynności nerek po rozpoczęciu leczenia skojarzonego, a także okresowo w trakcie leczenia. Stosowanie NLPZ osłabia moczopędne i przeciwnadciśnieniowe działanie hydrochlorotiazydu. Kolestypol i cholestyramina zmniejszają wchłanianie hydrochlorotiazydu. Hydrochlorotiazyd może nasilać działanie niedepolaryzujących leków zwiotczających mięśnie szkieletowe (np. tubokuraryny). Tiazydowe leki moczopędne mogą zwiększać stężenie wapnia w surowicy ze względu na zmniejszenie jego wydalania. W przypadku konieczności przepisania suplementów wapnia lub witaminy D należy kontrolować stężenie wapnia w surowicy i odpowiednio modyfikować dawkę. Tiazydy mogą nasilać hiperglikemizujące działanie leków beta-adrenolitycznych i diazoksydu. Leki przeciwcholinergiczne (np. atropina, biperyden) mogą zwiększać biodostępność tiazydowych leków moczopędnych w wyniku spowolnienia perystaltyki przewodu pokarmowego i szybkości opróżniania żołądka. Tiazydowe leki moczopędne mogą zwiększać ryzyko działań niepożądanych spowodowanych przez amantadynę. Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie nerkowe leków cytostatycznych (np. cyklofosfamidu, metotreksatu) i nasilać ich działanie hamujące czynność szpiku kostnego. Jednoczesne spożywanie alkoholu lub zastosowanie barbituranów lub leków znieczulających może zwiększać skłonność do niedociśnienia ortostatycznego. Leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi może zmniejszać tolerancję glukozy. Może być konieczna zmiana dawki produktów leczniczych przeciwcukrzycowych, w tym insuliny. Metforminę należy stosować ostrożnie ze względu na ryzyko kwasicy mleczanowej w związku z możliwością niewydolności nerek związaną ze stosowaniem hydrochlorotiazydu. Hydrochlorotiazyd może powodować zmniejszenie reakcji tętnic na aminy presyjne (np. adrenalinę), jednak nie w takim stopniu, aby wyeliminować działanie zwiększające ciśnienie. Hydrochlorotiazyd może zwiększać ryzyko ostrej niewydolności nerek, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek środków kontrastowych zawierających jod. Jednoczesne leczenie cyklosporyną może zwiększać ryzyko hiperurykemii i wystąpienia powikłań, takich jak dna moczanowa. Jednoczesne podawanie z baklofenem, amifostyną, trójpierścieniowymi lekami przeciwpychotycznymi lub neuroleptykami może nasilać działanie przeciwnadciśnieniowe i prowadzić do wystąpienia niedociśnienia. Dane badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii (patrz punkty 4.3, 4.4 i 5.1).

Działania niepożądane występujące w kontrolowanych badaniach klinicznych nad Karbicombi były łagodne i przemijające. Odsetek pacjentów, którzy musieli przerwać leczenie z powodu działań niepożądanych, był podobny w grupie leczonej Karbicombi (2,3-3,3%) i w grupie placebo (2,7-4.3%). W badaniach klinicznych nad Karbicombi działania niepożądane były ograniczone do tych, które zgłaszano wcześniej podczas stosowania kandesartanu cyleksetylu i (lub) hydrochlorotiazydu. Tabela poniżej przedstawia działania niepożądane zgłaszane podczas badań klinicznych z zastosowaniem kandesatanu cyleksetylu i po wprowadzeniu do obrotu. W analizie połączonych danych z badań klinicznych z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, działania niepożądane kandesartanu cyleksetylu określono przy założeniu częstości występowania zdarzeń niepożądanych po stosowaniu kandesartanu cyleksetylu o co najmniej 1% większej niż po stosowaniu placebo: W punkcie 4.8 zastosowano następujące definicje częstości występowania działań niepożądanych: - Bardzo często (•1/10) - Często (•1/100 do <1/10) - Niezbyt często (•1/1000 do <1/100) - Rzadko (•1/10 000 do <1/1000) - Bardzo rzadko (<1/10 000) - Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) Klasyfikacja układów/narządów Częstość Działanie niepożądane Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Często Zakażenia układu oddechowego Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo rzadko Leukopenia, neutropenia i agranulocytoza Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Bardzo rzadko Hiperkaliemia, hiponatremia Zaburzenia układu nerwowego Często Zawroty głowy/zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, bóle głowy Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Bardzo rzadko Kaszel Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo rzadko Nudności, obrzęk naczynioruchowy jelit Nieznana Biegunka Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Bardzo rzadko Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zaburzenie czynności wątroby lub zapalenie wątroby Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Bardzo rzadko Obrzęk naczynioruchowy, wysypka, pokrzywka, świąd Zaburzenia mięśniowo- szkieletowe i tkanki łącznej Bardzo rzadko Bóle pleców, bóle stawów, bóle mięśni Zaburzenia nerek i dróg moczowych Bardzo rzadko Zaburzenie czynności nerek, w tym niewydolność nerek u nadwrażliwych pacjentów (patrz punkt 4.4) Tabela poniżej przestawia działania niepożądane po stosowaniu hydrochlorotiazydu w monoterapii, zazwyczaj w dawkach 25 mg lub większych. Klasyfikacja układów/narządów Częstość Działanie niepożądane Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy) Nieznana Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry (rak podstawnokomórkowy i rak kolczystokomórkowy skóry)1 Zaburzenia krwi i układu chłonnego Rzadko Leukopenia, neutropenia/agranulocytoza, małopłytkowość, niedokrwistość aplastyczna, zahamowanie czynności szpiku kostnego, niedokrwistość hemolityczna Zaburzenia układu immunologicznego Rzadko Reakcje anafilaktyczne Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Często Hiperglikaemia, hiperurykemia, zaburzenia równowagi elektrolitowej (w tym hiponatremia i hipokaliemia) Zaburzenia psychiczne Rzadko Zaburzenia snu, depresja, niepokój Zaburzenia układu nerwowego Często Uczucie ,,pustki w głowie’’, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego Rzadko Parestezje Zaburzenia oka Rzadko Przemijające niewyraźne widzenie Nieznana Ostra krótkowzroczność, ostra jaskra zamkniętego kąta, nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką Zaburzenia serca Rzadko Zaburzenia rytmu serca Zaburzenia naczyniowe Niezbyt często Niedociśnienie ortostatyczne Rzadko Martwicze zapalenie tętnic (zapalenie naczyń, zapalenie naczyń skórnych) Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Rzadko Niewydolność oddechowa (w tym zapalenie pęcherzyków płucnych i obrzęk płuc) Bardzo rzadko Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) (patrz punkt 4.4) Zaburzenia żołądka i jelit Niezbyt często Jadłowstręt, zmniejszenie łaknienia, podrażnienie żołądka, biegunka, zaparcia Rzadko Zapalenie trzustki Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Rzadko Żółtaczka (wewnątrzwątrobowa żółtaczka cholestatyczna) Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Niezbyt często Wysypka, pokrzywka, reakcje nadwrażliwości na światło Rzadko Martwica toksyczno-rozpływna naskórka Nieznana Toczeń rumieniowaty układowy, toczeń rumieniowaty skórny Zaburzenia mięśniowo- szkieletowe i tkanki łącznej Rzadko Kurcze mięśni Zaburzenia nerek i dróg moczowych Często Cukromocz Rzadko Zaburzenia czynności nerek i śródmiąższowe zapalenie nerek Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często Osłabienie Rzadko Gorączka Badania diagnostyczne Często Zwiększenia stężenia cholesterolu i trójglicerydów Rzadko Zwiększenia stężenia azotu mocznikowego (ang. BUN) i kreatyniny w surowicy 1Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry. Na podstawie danych dostępnych z badań epidemiologicznych stwierdzono związek między łączną dawką HCTZ a występowaniem NMSC (patrz również punkty 4.4 i 5.1). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można również zgłaszać podmiotowi odpowiedzialnemu.