Tobramycyna SUN

Kiedy NIE stosować leku Tobramycyna SUN - jeśli pacjent jest uczulony na tobramycynę, jakikolwiek antybiotyk z grupy aminoglikozydów lub którykolwiek inny składnik leku (wymieniony w punkcie 6). Jeżeli powyższe dotyczy pacjenta, nie należy stosować tego leku i skonsultować się z lekarzem. Jeśli pacjent podejrzewa, że może być uczulony, należy skonsultować się z lekarzem. Ostrzeżenia i środki ostrożności Przed rozpoczęciem stosowania leku Tobramycyna SUN należy omówić to z lekarzem, jeśli u pacjenta występuje lub kiedykolwiek występował którykolwiek z następujących objawów: - zaburzenia słuchu (w tym dzwonienie w uszach i zawroty głowy) - choroby nerek - trudności w oddychaniu ze świszczącym oddechem lub kaszlem, ucisk w klatce piersiowej - krew w plwocinie (wykrztuszanej wydzielinie) - osłabienie mięśni, utrzymujące się lub nasilające się z czasem, na przykład związane z takimi chorobami jak miastenia (osłabienie mięśni) lub choroba Parkinsona. Jeśli którykolwiek z powyższych objawów dotyczy pacjenta, powinien on poinformować lekarza przed zastosowaniem leku Tobramycyna SUN. Leki wziewne mogą powodować ucisk w klatce piersiowej i świszczący oddech i może to zdarzyć się także podczas stosowania leku Tobramycyna SUN. Lekarz będzie nadzorował przyjmowanie pierwszej dawki leku i sprawdzi czynność płuc przed i po jej podaniu. Jeśli pacjent nie stosuje leku rozszerzającego oskrzela (np. salbutamolu), lekarz może go zalecić przed zastosowaniem leku Tobramycyna SUN. Podczas stosowania leku Tobramycyna SUN z czasem może dojść do uodpornienia się szczepów bakterii Pseudomonas na stosowany lek. Oznacza to, że lek może nie być równie skuteczny przy długotrwałym stosowaniu. W razie wątpliwości należy skonsultować się z lekarzem. U pacjentów otrzymujących tobramycynę dożylnie, może to prowadzić do utraty słuchu, zawrotów głowy i uszkodzenia nerek, a u kobiet w ciąży do uszkodzenia płodu. Dzieci i młodzież Lek Tobramycyna SUN może być stosowany u młodzieży i dzieci w wieku 6 lat i starszych. Tego leku nie należy podawać dzieciom w wieku poniżej 6 lat. Pacjenci w podeszłym wieku U pacjentów w wieku 65 lat i starszych przed podjęciem decyzji o zastosowaniu tego leku, lekarz może zalecić przeprowadzenie dodatkowych badań. Lek Tobramycyna SUN a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach przyjmowanych obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje przyjmować. NIE należy stosować następujących leków podczas terapii lekiem Tobramycyna SUN: - furosemidu lub kwasu etakrynowego, leków moczopędnych (usuwających nadmiar wody z organizmu) - innych leków, które mogą wpływać na czynność nerek, takie jak mocznik lub mannitol podawany dożylnie - innych leków, które mogą uszkadzać system nerwowy, nerki lub słuch. Następujące leki mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych, jeśli są przyjmowane podczas otrzymywania tobramycyny podawanej w zastrzykach: R001 3 - amfoterycyna B, cefalotyna, cyklosporyna, polimyksyny (stosowane w leczeniu zakażeń bakteryjnych), , takrolimus (stosowany w celu osłabiania aktywności układu immunologicznego). Te leki mogą uszkadzać nerki. - związki platyny, takie jak karboplatyna i cisplatyna (stosowane w leczeniu niektórych rodzajów raka). Leki te mogą uszkadzać nerki lub słuch. - inhibitory cholinoesterazy, takie jak neostygmina i pirydostygmina (stosowane w leczeniu osłabienia mięśni) lub toksyna botulinowa. Leki te mogą spowodować wystąpienie lub nasilenia osłabienia mięśni. Jeśli pacjent stosuje jeden lub więcej leków wymienionych powyżej, przed zastosowaniem leku Tobramycyna SUN powinien zasięgnąć porady lekarza. Leku Tobramycyna SUN nie należy rozpuszczać ani mieszać z innymi lekami w nebulizatorze. Jeśli pacjent stosuje kilka różnych metod leczenia mukowiscydozy, powinien je stosować w następującej kolejności: 1. podanie leku rozszerzającego oskrzela (np. salbutamolu); 2. fizjoterapia klatki piersiowej; 3. podanie innych wziewnych leków; 4. następnie zastosowanie Tobramycyny SUN W sprawie powyższej kolejności należy skonsultować się z lekarzem. Ciąża i karmienie piersią Ciąża Jeśli pacjentka jest w ciąży, przypuszcza że może być w ciąży lub gdy planuje mieć dziecko, powinna poradzić się lekarza przed zastosowaniem tego leku. Nie wiadomo, czy inhalacja leku podczas ciąży powoduje działania niepożądane. Tobramycyna i inne antybiotyki z grupy aminoglikozydów podawane w postaci zastrzyków podczas ciąży mogą być szkodliwe dla płodu, powodując na przykład głuchotę. Karmienie piersią Jeśli pacjentka karmi piersią, przed użyciem leku powinna skonsultować się z lekarzem. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Uważa się za mało prawdopodobne, aby lek niekorzystnie wpływał na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Ciężkie działania niepożądane Jeśli wystąpią jakiekolwiek spośród następujących ciężkich działań niepożądanych, należy natychmiast powiedzieć lekarzowi. - nietypowe trudności w oddychaniu ze świszczącym oddechem lub kaszlem i ucisk w klatce piersiowej - reakcje alergiczne w tym pokrzywka i swędzenie Jeśli wystąpią jakiekolwiek spośród następujących ciężkich działań niepożądanych, należy natychmiast powiedzieć lekarzowi: - utrata słuchu (dzwonienie w uszach mogące być sygnałem utraty słuchu), szumy w uszach (takie jak syczenie) Podczas stosowania leku Tobramycyna SUN może dojść do zaostrzenia podstawowej choroby płuc. Może być to spowodowane tym, że lek nie zadziałał. Należy wtedy natychmiast poinformować lekarza. Inne działania niepożądane Należy jak najszybciej powiadomić lekarza o wystąpieniu któregokolwiek z następujących działań niepożądanych: Bardzo często (mogą wystąpić częściej niż u 1 na 10 pacjentów) - wyciek z nosa lub jego zatkanie, kichanie - zmiana barwy głosu (chrypka) - przebarwienie odkrztuszanej substancji (plwociny) - pogorszenie wyników badań czynnościowych płuc Często (mogą występować do 1 na 10 pacjentów) - ogólne złe samopoczucie - ból mięśni - zmiana barwy głosu z bólem gardła i utrudnionym przełykaniem (zapalenie krtani) Inne działania niepożądane - świąd - swędząca wysypka - wysypka - utrata głosu - zaburzenia smaku - ból gardła Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) - zwiększenie ilości odksztuszanej substancji (plwociny) - ból w klatce piersiowej - zmniejszenie apetytu. W przypadku stosowania leku Tobramycyna SUN równocześnie lub po wielokrotnych cyklach podawania tobramycyny lub innego antybiotyku z grupy aminoglikozydów w postaci zastrzyków, zgłaszano utratę słuchu jako działanie niepożądane. R001 7 Tobramycyna lub inne antybiotyki aminoglikozydowe w zastrzykach może powodować reakcje alergiczne, zaburzenia słuchu lub uszkodzenie nerek. U osób chorych na mukowiscydozę występuje wiele objawów tej choroby. Mogą one nadal występować podczas kuracji lekiem Tobramycyna SUN, jednak nie powinny występować częściej ani być poważniejsze niż wcześniej. Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie, lub pielęgniarce. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: 22 49-21-301, fax: 22 49-21-309. Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.

Podawanie tobramycyny jest przeciwwskazane u każdego pacjenta ze stwierdzoną nadwrażliwością na aminoglikozydy lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych wymienioną w punkcie 6.1.

Ostrzeżenia ogólne Informacje na temat stosowania w czasie ciąży i karmienia piersią - patrz punkt 4.6. Tobramycynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z potwierdzonymi lub podejrzewanymi zaburzeniami czynności nerek, zaburzeniami słuchu i czynności przedsionka lub zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego oraz czynnym, ciężkim krwiopluciem. Monitorowanie stężenia tobramycyny w surowicy U pacjentów z potwierdzonymi lub podejrzewanymi zaburzeniami słuchu lub czynności nerek należy monitorować stężenie tobramycyny w surowicy. W przypadku wystąpienia działania ototoksycznego lub nefrotoksycznego leczenie tobramycyną należy przerwać i wznowić w momencie, w którym jej stężenie w surowicy spadnie poniżej 2 μg/mL. Stężenie tobramycyny w surowicy należy monitorować u pacjentów otrzymujących równocześnie aminoglikozydy drogą pozajelitową (lub inne leki, które mogą wpływać na wydalanie przez nerki). Chorych tych należy uważnie monitorować biorąc pod uwagę stan kliniczny. Należy monitorować stężenie tobramycyny w surowicy krwi żylnej, a nie krwi z opuszki palca. Zanieczyszczenie skóry tobramycyną przy nakłuciu opuszki może dawać fałszywie zwiększone wyniki. Ryzyka tego nie udaje się całkowicie uniknąć nawet poprzez dokładne umycie rąk przed pobraniem krwi z opuszki palca. Skurcz oskrzeli Podczas podania wziewnego leków może wystąpić skurcz oskrzeli, notowano go również podczas stosowania wziewnej postaci tobramycyny. Pierwszą dawkę tobramycyny należy podawać pod nadzorem doświadczonego personelu, po uprzednim zastosowaniu przed nebulizacją leku rozszerzającego oskrzela, o ile taki lek jest aktualnie zalecony. Natężoną pierwszosekundową objętość wydechową płuc (FEV1) należy zmierzyć przed nebulizacją i po niej. Jeżeli wystąpi skurcz oskrzeli po podaniu tobramycyny, u pacjenta, który nie otrzymuje leku rozszerzającego oskrzela, test należy powtórzyć po pewnym czasie z zastosowaniem leku rozszerzającego oskrzela. Wystąpienie skurczu oskrzeli mimo stosowania leków rozszerzających oskrzela może wskazywać na reakcję uczuleniową. Jeśli podejrzewa się taką reakcję, należy odstawić tobramycynę. W razie wystąpienia skurczu oskrzeli należy zastosować odpowiednie leczenie. Zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego Należy zachować dużą ostrożność stosując tobramycynę u pacjentów ze stwierdzonymi lub podejrzewanymi zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, takimi jak choroba Parkinsona lub inne schorzenia charakteryzujące się osłabieniem mięśni, w tym miastenia gravis, ponieważ aminoglikozydy mogą nasilić osłabienie siły mięśniowej, co jest spowodowane ich potencjalnym wpływem kuraropodobnym na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Działanie nefrotoksyczne Chociaż pozajelitowe podawanie aminoglikozydów związane jest z działaniem nefrotoksycznym, podczas badań klinicznych tobramycyny nie znaleziono dowodów na takie działanie niepożądane. Należy zachować ostrożność stosując tobramycynę u pacjentów z potwierdzonymi lub podejrzewanymi zaburzeniami czynności nerek. Należy w takich przypadkach kontrolować stężenie tobramycyny w surowicy. Pacjenci z ciężką niewydolnością nerek, tj. ze stężeniem kreatyniny w surowicy przekraczającym 2 mg/dl (176,8 μmol/l) nie zostali włączeni do badań klinicznych. Zgodnie z obowiązującymi standardami postępowania, przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić parametry początkowe czynności nerek. Stężenie kreatyniny i mocznika należy ponownie sprawdzić po zakończeniu 6 pełnych cykli leczenia tobramycyną (180 dni leczenia aminoglikozydem podawanym wziewnie). Patrz także: „Monitorowanie stężenia tobramycyny w surowicy”. Działanie ototoksyczne Po podaniu aminoglikozydów drogą pozajelitową zgłaszano występowanie działań ototoksycznych dotyczących zarówno słuchu, jak i czynności przedsionka. Objawami toksyczności dotyczącej narządu przedsionkowego mogą być zawroty głowy i ataksja. W kontrolowanych badaniach klinicznych tobramycyny nie stwierdzono objawów ototoksyczności ani audiometrycznie, ani na podstawie odczuwanej utraty słuchu. Z otwartych badań klinicznych i danych uzyskanych po wprowadzeniu leku do obrotu wynika, że u niektórych pacjentów, którzy przez długi czas przed lub równocześnie z tobramycyną stosowali aminoglikozydy drogą pozajelitową, doszło do utraty słuchu. Pacjenci, u których doszło do utraty słuchu, często zgłaszali szumy uszne. Lekarze powinni wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia działań ototoksycznych dotyczących narządu przedsionkowego i ślimakowego oraz przeprowadzić odpowiednie badanie słuchu podczas stosowania tobramycyny. U pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka uszkodzenia słuchu związanym z wcześniejszym długotrwałym, ogólnoustrojowym leczeniem aminoglikozydami, lekarz powinien rozważyć przeprowadzenie odpowiednich pomiarów kontrolnych słuchu. W razie wystąpienia szumów usznych należy zachować ostrożność, gdyż mogą one świadczyć o wystąpieniu działania ototoksycznego. Należy zachować ostrożność przed przepisaniem tobramycyny pacjentom z potwierdzonymi lub podejrzewanymi zaburzeniami słuchu lub narządu przedsionkowego. Lekarze powinni rozważyć dokonanie oceny audiologicznej u pacjentów, którzy wykazują oznaki zaburzeń słuchu lub są w grupie ryzyka wystąpienia zaburzeń słuchu. Jeśli pacjent podczas leczenia aminoglikozydami zgłasza pojawienie się szumów usznych lub utratę słuchu, lekarz powinien rozważyć wykonanie badania audiologicznego. Patrz także: „Monitorowanie stężenia tobramycyny w surowicy”. Krwioplucie Wdychanie rozpylonych roztworów może wywoływać odruch kaszlowy. Stosowanie tobramycyny u pacjentów z czynnym, ciężkim krwiopluciem można rozpocząć tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem wywołania kolejnego krwawienia. Oporność bakterii W badaniach klinicznych obserwowano zwiększenie minimalnych stężeń aminoglikozydów hamujących wzrost szczepów P. aeruginosa wyizolowanych od niektórych pacjentów leczonych tobramycyną. Istnieje teoretyczne ryzyko, że u pacjentów leczonych tobramycyną podawaną wziewnie mogą powstawać szczepy P. aeruginosa oporne na tobramycynę podawaną dożylnie (patrz punkt 5.1).

Nie przeprowadzono badania interakcji tobramycyny z innymi lekami. W badaniach klinicznych u pacjentów przyjmujących tobramycynę równocześnie z dornazą alfa, beta- adrenomimetykami, kortykosteroidami w postaci wziewnej oraz innymi antybiotykami doustnymi i podawanymi drogą pozajelitową, działającymi na Pseudomonas, obserwowano działania niepożądane podobne do występujących w grupie kontrolnej. Należy unikać podawania tobramycyny jednocześnie i (lub) w niedużym odstępie czasu z innymi lekami mającymi właściwości neurotoksyczne, nefrotoksyczne i ototoksyczne, a także podawania tych leków. Niektóre leki moczopędne mogą nasilać toksyczność aminoglikozydów poprzez zmiany stężeń antybiotyku w surowicy i tkankach. Tobramycyny nie należy podawać jednocześnie z kwasem etakrynowym, furosemidem, mocznikiem ani dożylnym mannitolem. Do innych leków, które mogą zwiększać toksyczność pozajelitowo podawanych aminoglikozydów, należą: - amfoterycyna B, cefalotyna, cyklosporyna, takrolimus, polimyksyny (ryzyko zwiększenia nefrotoksyczności); - związki platyny (ryzyko zwiększenia nefrotoksyczności i ototoksyczności); - inhibitory cholinoesterazy, toksyna botulinowa (oddziaływanie na przewodnictwo nerwowomięśniowe).

Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Przeprowadzono dwa równoległe, 24-tygodniowe, randomizowane, kontrolowane badania kliniczne tobramycyny z zastosowaniem podwójnej ślepej próby z użyciem placebo z udziałem 520 pacjentów z mukowiscydozą w wieku od 6 do 63 lat. Najczęściej zgłaszanymi (≥ 10%) objawami niepożądanymi podczas badań klinicznych tobramycyny kontrolowanych z użyciem placebo były: kaszel, zapalenie gardła, kaszel z odkrztuszaniem, osłabienie, nieżyt nosa, duszności, gorączka, zaburzenia czynności płuc, ból głowy, ból w klatce piersiowej, przebarwienie plwociny, krwioplucie, anoreksja, obniżone wyniki w badaniu wydolności płuc, astma, wymioty, ból brzucha, dysfonia, nudności i spadek masy ciała. Większość objawów niepożądanych była zgłaszana z podobną lub wyższą częstością przez pacjentów, którzy otrzymywali placebo. Dysfonia i szumy uszne były jedynymi niepożądanymi działaniami, które zgłosiła znacznie większa liczba pacjentów otrzymujących tobramycynę; odpowiednio (12,8% tobramycyna vs. 6,5% placebo) i (3,1% tobramycyna vs. 0% placebo). Te epizody wystąpienia szumów usznych były przemijające i minęły bez przerywania leczenia tobramycyną, nie prowadziły też do trwałej utraty słuchu wykazanej w audiogramie badania audiometrycznego. Ryzyko wystąpienia szumów usznych nie zwiększało się wraz z powtarzanymi cyklami ekspozycji na tobramycynę (patrz punkt 4.4 „Ototoksyczność”). Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych W 24-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo i ich otwartych przedłużeniach polegających na utrzymaniu leczenia włączonych pacjentów całkowita liczba 313, 264 i 120 pacjentów ukończyła leczenie tobramycyną przez okres odpowiednio 48, 72 i 96 tygodni. Tabela 1 przedstawia częstość występowania wymagających interwencji medycznej działań niepożądanych zgodnie z następującymi kryteriami: zgłaszane z częstością występowania wynoszącą ≥ 2% u pacjentów otrzymujących tobramycynę, zwiększona częstość występowania po podaniu domięśniowym i uznane za powiązane ze stosowaniem leku u ≥ 1% pacjentów. Działania niepożądane z badań klinicznych są zestawione zgodnie z podziałem na narządy i układy wg klasyfikacji MedDRA. W obrębie każdego podziału na układy i narządy działania niepożądane uszeregowano według częstości występowania, a jako pierwsze podano te najczęściej występujące. W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania reakcje niepożądane są wymienione zgodnie z malejącym nasileniem. Dodatkowo dla każdego z działań niepożądanych ma zastosowanie odpowiednia kategoria częstości występowania korzystająca z następujących kryteriów (CIOMS III): bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); niezbyt często (≥ 1/1000 do < 1/100); rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000), łącznie z pojedynczymi przypadkami. 6 Tabela 1. Działania niepożądane zgłaszane w badaniach klinicznych Często: Zapalenie krtani Często: Zaburzenia ucha i błędnika Często: Zaburzenie słuchu (w tym szumy) Często: Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Bardzo często: Choroby płuc Bardzo często: Nieżyt nosa Bardzo często: Dysfonia Bardzo często: Przebarwienie plwociny Bardzo często: Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Często: Ból mięśni Często: Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często: Złe samopoczucie Często: Badania diagnostyczne Bardzo często: Pogorszenie wyników badań czynności płuc Po przedłużeniu ekspozycji na tobramycynę w dwóch otwartych badaniach, wystąpiła tendencja do zwiększania częstości występowania kaszlu z odkrztuszaniem i obniżonej wydolności płuc; jednak zmniejszyła się częstość występowania dysfonii. Ogółem występowanie działań niepożądanych pogrupowanych według Klasyfikacji układów i narządów MedDRA (SOC) zmniejszyło się wraz ze zwiększaniem ekspozycji na działanie tobramycyny: zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania. Działania niepożądane zgłaszane spontanicznie Przedstawione poniżej działania niepożądane zgłaszane spontanicznie są zgłaszane dobrowolnie i nie zawsze jest możliwe rzetelne określenie częstości ich występowania lub ich związku ze stosowaniem leku. Zaburzenia układu nerwowego Afonia, zaburzenia smaku Zaburzenia ucha i błędnika Utrata słuchu Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Skurcz oskrzeli, ból gardła, zwiększenie ilości plwociny, ból w klatce piersiowej Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Nadwrażliwość, świąd, pokrzywka, wysypka Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Zmniejszenie apetytu Z otwartych badań klinicznych i danych uzyskanych po wprowadzeniu leku do obrotu wynika, że u niektórych pacjentów, którzy w przeszłości przez długi czas przed lub równocześnie z tobramycyną przyjmowali aminoglikozydy podawane drogą pozajelitową, doszło do utraty słuchu (patrz 4.4). Podawanie aminoglikozydów drogą pozajelitową wiązało się z nadwrażliwością, działaniem ototoksycznymi nefrotoksycznym (patrz punkty 4.3, 4.4). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych 7 Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49-21-301, fax: +48 22 49-21-309. Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.