Entonox

Kiedy nie stosować leku ENTONOX: Zanim zastosuje się ENTONOX należy poinformować lekarza o którymkolwiek z następujących stanów: • Przestrzenie wypełnione gazem lub pęcherzyki gazu: jeśli w wyniku choroby lub z jakiegokolwiek innego powodu można podejrzewać, że w jamach opłucnowych poza płucami znajduje się powietrze lub w jakimkolwiek innym narządzie, lub we krwi są obecne pęcherzyki gazu, (np. jeśli pacjent nurkował z aparatem do nurkowania we krwi mogą znajdować się pęcherzyki gazu) lub jeśli pacjentowi wstrzykiwano gaz do oka (na przykład z powodu odwarstwienia siatkówki lub podobnych). Takie pęcherzyki powietrza mogą się powiększać i w ten sposób powodować uszkodzenia narządów. • Choroby serca: Jeśli pacjent ma niewydolność krążenia lub znacznego stopnia upośledzenie czynności serca, niewielki rozluźniający wpływ podtlenku azotu na mięsień serca może dodatkowo pogorszyć jego czynność. • Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego: jeśli ciśnienie wewnątrzczaszkowe jest podwyższone, na przykład z powodu guza mózgu lub krwawienia śródmózgowego, ponieważ podtlenek azotu może dodatkowo zwiększać ciśnienie w mózgu i potencjalnie powodować uszkodzenia. • Niedobór witamin: jeśli zdiagnozowano i nie leczono niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego, stosowanie podtlenku azotu może nasilić objawy wywołane niedoborem witaminy B12 i kwasu foliowego. • Niedrożność jelit: jeśli występuje silny ból brzucha, objaw, który może wskazywać na niedrożność jelit, ENTONOX może nasilić wzdęcie jelit. • Urazy twarzy i żuchwy, przy których użycie maski twarzowej może powodować trudności lub ryzyko. Ostrzeżenia i środki ostrożności Proszę również poinformować lekarza o następujących objawach/dolegliwościach: • Obniżony poziom świadomości lub przetrwałe objawy splątania: Należy poinformować lekarza, jeśli występują objawy złego samopoczucia lub uczucia niepełnego obudzenia w wyniku urazu lub choroby. Jest to ważna informacja, gdyż w wyniku działania uspokajającego podtlenku azotu zawartego w ENTONOXie istnieje ryzyko zwiększonego działania uspokajającego mającego wpływ na naturalne odruchy obronne. • Dolegliwości ze strony ucha: na przykład zapalenie ucha, ponieważ, ENTONOX może zwiększać ciśnienie w uchu środkowym. • Historia nadużywania środków odurzających/leków ponieważ ryzyko powstania uzależnienia od podtlenku azotu jest wyższe w przypadku powtarzającego się jego użycia. Lekarz zadecyduje, czy można zastosować ENTONOX w takim przypadku. • Niedobór witamin: Jeśli podejrzewa się niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego, podtlenek azotu może nasilać objawy wywoływane przez niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego. Lekarz zdecyduje, czy można zastosować ENTONOX. Powtarzające się lub długotrwałe stosowanie podtlenku azotu może nasilać zagrożenie niedoborem witaminy B12, co może prowadzić do uszkodzenia szpiku kostnego lub systemu nerwowego. Lekarz może skierować na badania krwi przed i po zastosowaniu aby ocenić konsekwencje możliwego niedoboru witaminy B12. ENTONOX a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub pielęgniarce o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje przyjmować. • Metotreksat stosowany w leczeniu np. reumatoidalnego zapalenia stawów. Przyjmowanie ENTONOXu z metotreksatem może mieć wpływ na liczbę krwinek. • Inne leki, które wpływają na mózg lub jego funkcje, np. benzodiazepiny (leki uspokajające) oraz leki podobne do morfiny, należy poinformować o tym lekarza. ENTONOX może nasilać działanie tych leków. ENTONOX w skojarzeniu z innymi lekami wpływającymi na ośrodkowy układ nerwowy, zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. • Bleomycyna (stosowana w leczeniu nowotworów) lub amiodaron (do leczenia arytmii serca) przed przyjęciem ENTONOXu, ponieważ istnieje możliwość toksycznego działania na płuca z powodu wysokiego stężenia tlenu. • Nitrofurantoina lub antybiotyki o podobnym działaniu (w leczeniu infekcji) ENTONOX nasila działania niepożądane tych leków. Ciąża, karmienie piersią i wpływ na płodność Jeśli pacjentka jest w ciąży lub karmi piersią, przypuszcza że może być w ciąży lub gdy planuje mieć dziecko, powinna poradzić się lekarza lub pielęgniarki przed przyjęciem tego leku. ENTONOX może być stosowany w czasie ciąży, jeśli lekarz uzna to za klinicznie wskazane. Może być również stosowany podczas porodu. Gdy stosowany blisko terminu porodu, należy obserwować dziecko w kierunku wystąpienia trudności w oddychaniu (depresja układu oddechowego) oraz innych działań niepożądanych. ENTONOX może być stosowany w okresie karmienia piersią, jednak nie powinien być stosowany w samym momencie karmienia piersią. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Należy mieć świadomość, że po przyjęciu leku ENTONOX należy odpocząć. Podtlenek azotu będący składnikiem leku ENTONOX zostaje szybko usunięty z organizmu po krótkim wdychaniu. Wpływ na zdolności poznawcze może utrzymywać się przez kilka godzin. Ze względów bezpieczeństwa należy unikać prowadzenia pojazdów, obsługiwania maszyn i wykonywania skomplikowanych czynności do czasu powrotu pełnej sprawności (przynajmniej 30 minut). Należy poradzić się profesjonalisty, czy prowadzenie pojazdów jest bezpieczne dla pacjenta.

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Częste (mogą wystąpić u 1 na 10 pacjentów): Zawroty głowy, uczucie utraty kontaktu z otoczeniem (zamroczenia), euforia, nudności i wymioty Rzadkie (mogą wystąpić u 1 na 100 pacjentów ): Silne zmęczenie. Uczucie ucisku w uchu środkowym, jeśli używa się leku ENTONOX przez dłuższy czas, ponieważ ENTONOX podnosi ciśnienie w uchu środkowym. Uczucie pełności w brzuchu, ponieważ ENTONOX powoli zwiększa objętość gazu w jelitach. O nieznanej częstości występowania: (nie można ustalić częstości na podstawie dostępnych danych) Wpływ na czynność nerwów, uczucie ścierpnięcia i osłabienia, zazwyczaj w obrębie nóg. Wpływ na szpik kostny prowadzący do niedokrwistości (obniżonej liczby krwinek czerwonych) i leukopenii (obniżonej liczby krwinek białych). Można doświadczać też bólu głowy i splątania po odstawieniu leku. Objawy psychiatryczne jak psychoza, splątanie, lęk odnotowywano niezmiernie rzadko. Depresja (zahamowanie czynności) oddechowa. Uzależnienie. Uogólnione napady padaczkowe. Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub pielęgniarce. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do: Departament Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.

Z powodu zwiększonej zdolności podtlenku azotu do dyfuzji, w czasie wdychania produktu leczniczego ENTONOX, pęcherzyki gazu (zatory gazowe) i przestrzenie wypełnione gazem mogą ulegać powiększeniu. Dlatego ENTONOX jest przeciwwskazany w następujących sytuacjach: - U pacjentów z objawami podmiotowymi lub przedmiotowymi odmy opłucnowej, odmy osierdziowej, ciężkiej rozedmy, zatorów gazowych lub urazów głowy. - Po głębokim nurkowaniu z ryzykiem choroby dekompresyjnej (pęcherzyki azotu). - Po pomostowaniu naczyń płucnych z krążeniem pozaustrojowym lub pomostowaniu aortalno- wieńcowym bez zastosowania krążenia pozaustrojowego. - U pacjentów poddawanych w ostatnim czasie dogałkowym wstrzyknięciom gazu (np. SF6, C3F8) do czasu, gdy wspomniany gaz nie zostanie w pełni wchłonięty, ponieważ objętość gazu może spowodować wzrost ciśnienia lub objętości i w rezultacie doprowadzić do utraty wzroku. - U pacjentów z silnym wzdęciem przewodu pokarmowego. ENTONOX jest również przeciwwskazany: - U pacjentów z niewydolnością serca lub zaburzeniami czynności serca (np. po operacji kardiochirurgicznej), w celu uniknięcia ryzyka dalszego pogorszenia czynności serca. - U pacjentów z przetrwałymi objawami splątania, zmianami funkcji poznawczych lub wykazujących jakiekolwiek inne objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, gdyż podtlenek azotu może powodować dalsze podwyższenie ciśnienia śródczaszkowego. - U pacjentów z ograniczoną świadomością lub pogorszoną zdolnością do współpracy i wykonywania poleceń z powodu ryzyka, że dodatkowa sedacja wywołana podtlenkiem azotu może wpływać na naturalne odruchy obronne. - U pacjentów, u których występuje niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego oraz z genetycznymi zaburzeniami tego systemu. - U pacjentów z urazami twarzy, jeśli stosowanie maski twarzowej może stwarzać trudności lub niebezpieczeństwo.

W przypadku stosowania ciągłego przepływu mieszaniny gazów należy brać pod uwagę ryzyko znacznej sedacji, utraty przytomności i wpływu na odruchy obronne (ryzyko zarzucania treści żołądkowej i aspiracji do dróg oddechowych). Podtlenek azotu może dyfundować do jam wypełnionych powietrzem. Z tego powodu ENTONOX może spowodować zwiększenie ciśnienia w uchu środkowym, jak i w innych jamach wypełnionych gazem. U pacjentów przyjmujących inne leki działające ośrodkowo np. pochodne morfiny i (lub) benzodiazepiny, jednoczesne podawanie produktu leczniczego ENTONOX może powodować nasiloną sedację i w konsekwencji wpływać na oddychanie, krążenie i odruchy obronne. Jeśli ENTONOX ma być stosowany u takich pacjentów, powinno to mieć miejsce pod nadzorem odpowiednio wyszkolonego personelu (patrz 4.5). ENTONOX powinien być stosowany z zachowaniem ostrożności u pacjentów z upośledzoną wrażliwością/funkcją chemoreceptorów (np. przy POChP - przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc) z powodu stosunkowo dużej zawartości (50 % objętości) tlenu. Wdychanie dużych dawek tlenu może u takich pacjentów spowodować depresję oddechową i wzrost PaCO2. Po zaprzestaniu podawania produktu leczniczego ENTONOX, podtlenek azotu szybko dyfunduje z krwi do pęcherzyków płucnych. Z powodu gwałtownego efektu wypłukania może dojść do zmniejszenia pęcherzykowego stężenia tlenu i hipoksji dyfuzyjnej. Można temu zapobiec poprzez podawanie tlenu medycznego. Po zaprzestaniu podawania produktu leczniczego ENTONOX pacjent powinien dochodzić do siebie pod odpowiednim nadzorem do czasu ustąpienia potencjalnego ryzyka wynikającego ze stosowania produktu leczniczego ENTONOX i odzyskania pełnej świadomości. Wybudzenie pacjenta powinno mieć miejsce w obecności personelu medycznego. Działanie na syntezę DNA jest jednym z prawdopodobnych powodów wpływu podtlenku azotu na hemopoezę i uszkodzenie płodu obserwowane w badaniach nad zwierzętami. Narażenie zawodowe, zanieczyszczenie powietrza w otoczeniu Opisywano zmniejszenie płodności u personelu medycznego i paramedycznego po powtarzanej ekspozycji na podtlenek azotu w niewłaściwie wentylowanych pomieszczeniach. Nie jest obecnie możliwe potwierdzenie lub wykluczenie istnienia jakiegokolwiek związku przyczynowego pomiędzy tymi przypadkami a narażeniem na podtlenek azotu. Ważne jest, aby utrzymywać stężenie podtlenku azotu w otaczającym powietrzu tak małe jak tylko możliwe i poniżej dopuszczalnych wartości w danym kraju. Pomieszczenia, w których stosowany jest ENTONOX powinny być odpowiednio wentylowane i/lub wyposażone w urządzenia wentylacyjne w celu utrzymania stężenia podtlenku azotu w otaczającym powietrzu poniżej ustanowionych w danym kraju norm norm ekspozycji zawodowej. Należy zawsze przestrzegać ustalonych w danym kraju wartości NDS (Największe dopuszczalne stężenie (w miejscu pracy)), średniej wartości w czasie dnia roboczego i NDSCh (Największe dopuszczalne stężenie chwilowe (w miejscu pracy)), średniej wartości podczas krótkotrwałej ekspozycji. Należy zasięgnąć informacji na temat ewentualnego nadużywania leków. Wielokrotne podawanie lub narażenie na działanie podtlenku azotu może prowadzić do uzależnienia. Należy zachować ostrożność u pacjentów ze stwierdzonym w wywiadzie nadużywaniem substancji odurzających oraz u personelu medycznego zawodowo narażonego na działanie podtlenku azotu. Podtlenek azotu powoduje inaktywację witaminy B12, która jest kofaktorem syntazy metioninowej. Wskutek długotrwałego podawania podtlenku azotu następuje zakłócenie metabolizmu folianów i zaburzenie syntezy DNA. Długotrwałe lub częste stosowanie podtlenku azotu może wywołać megaloblastyczne zmiany w szpiku kostnym, mieloneuropatię i podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego. Podtlenek azotu należy podawać pod uważnym nadzorem klinicznym, z kontrolą parametrów hematologicznych. W takich przypadkach należy zasięgnąć porady specjalisty hematologa. Ocena hematologiczna powinna obejmować ocenę zmian megaloblastycznych w krwinkach czerwonych oraz hipersegmentacji neutrofili. Toksyczne działanie na układ nerwowy może wystąpić bez niedokrwistości lub makrocytozy i przy zgodnym z normą stężeniu witaminy B12. U pacjentów z nierozpoznanym subklinicznym niedoborem witaminy B12, toksyczne działanie na układ nerwowy występowało po jednorazowym narażeniu na podtlenek azotu podczas znieczulenia. Podtlenek azotu może wpływać na metabolizm witaminy B12 i kwasu foliowego. Z tego powodu ENTONOX powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z grupy ryzyka, np. pacjentów ze zmniejszoną podażą lub wchłanianiem witaminy B12 i(lub) kwasu foliowego lub genetycznym zaburzeniem systemu enzymatycznego zaangażowanego w metabolizm tych witamin, jak również u pacjentów z upośledzoną odpornością. Jeśli to konieczne, należy rozważyć leczenie substytucyjne witaminą B12 i (lub) kwasem foliowym. Należy unikać jednoczesnego stosowania podtlenku azotu i metotreksatu (patrz punkt 4.5). Mieszanina gazów powinna być przechowywana i stosowana jedynie w przestrzeniach / pomieszczeniach, w których temperatura wynosi powyżej -5°C. Przy niższych temperaturach mieszanina gazów może ulec rozdzieleniu, co może spowodować podanie hipooksemicznej mieszaniny gazów. Dzieci i młodzież ENTONOX może być stosowany u dzieci, które są w stanie wykonywać polecenia dotyczące używania urządzenia. W leczeniu młodszych dzieci, które nie są w stanie postępować według poleceń konieczne może być stosowanie ciągłego przepływu gazu. Ciągły przepływ gazu powinien być prowadzony przez personel medyczny wyszkolony w stosowaniu gazu z dostępnym wyposażeniem do zabezpieczenia dróg oddechowych i zapewnienia wspomagania oddychania. (patrz również 4.2.) Ciągłe podawanie przez okres dłuższy niż 6 godzin powinno odbywać się z zachowaniem ostrożności z powodu potencjalnego ryzyka klinicznych objawów hamującego wpływu na syntazę metioniny. Przedłużonemu ciągłemu lub powtórnemu stosowaniu powinno towarzyszyć monitorowanie parametrów hematologicznych w celu zmniejszenia ryzyka potencjalnych działań niepożądanych.

Skojarzenia z innymi produktami leczniczymi Podtlenek azotu, składnik produktu leczniczego ENTONOX wchodzi w interakcje w sposób addytwny z anestetykami wziewnymi i(lub) substancjami czynnymi działającymi na ośrodkowy układ nerwowy (np. opiatami, benzodiazepinami i innymi środkami psychomimetycznymi). Jeśli używa się jednocześnie leków działających na ośrodkowy układ nerwowy, należy brać pod uwagę ryzyko głębokiej sedacji i zahamowania odruchów obronnych. (patrz 4.4) Stosowanie podtlenku azotu nasila wpływ metotreksatu na metabolizm kwasu foliowego, powodując zwiększoną toksyczność, taką jak ciężka, nieprzewidywalna mielosupresja (zahamowanie czynności szpiku kostnego) i zapalenie w obrębie jamy ustniej. Chociaż efekt ten można złagodzić poprzez podawanie folinianu wapnia, należy unikać jednoczesnego stosowania podtlenku azotu i metotreksatu. Toksyczne działanie na płuca związane z substancjami czynnymi, takimi jak bleomycyna, amiodaron i furadantin lub antybiotyki o podobnym działaniu, może być nasilane przez wdychanie tlenu w dużym stężeniu. Inne interakcje: Podtlenek azotu, składnik produktu leczniczego ENTONOX powoduje inaktywację witaminy B 12 (kofaktora syntazy metioniny), co interferuje z metabolizmem kwasu foliowego. Z tego powodu synteza DNA jest upośledzona po długotrwałym podawaniu podtlenku azotu. Zaburzenia te mogą powodować zmiany megaloblastyczne w szpiku kostnym i być może polineuropatię i(lub) podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego (patrz 4.8). Dlatego podawanie produktu leczniczego ENTONOX powinno być ograniczone w czasie (patrz również 4.4).

Wymienione działania niepożądane pochodzą z ogólnodostępnego naukowego piśmiennictwa medycznego i porejestracyjnych badań bezpieczeństwa. Po przedłużonym lub powtarzanym narażeniu na ENTONOX opisywano niedokrwistość megaloblastyczną i leukopenię. Działania na układ nerwowy, takie jak polineuropatia i mielopatia, były opisywane po wyjątkowo dużej i częstej ekspozycji. W przypadku podejrzewanego lub stwierdzonego niedoboru witaminy B12, lub gdy występują objawy zgodne z obrazem zaburzeń syntazy metioniny, powinna zostać zastosowana terapia polegająca na uzupełnianiu niedoborów witamin grupy B, w celu minimalizacji objawów/działań niepożądanych związanych z inhibicją syntazy metioniny takich jak, leukopenia, niedokrwistość megaloblastyczna, mielopatia i polineuropatia. Należy rozważyć zastosowanie innego leczenia przeciwbólowego u pacjentów z niedoborem witaminy B12 i kwasu foliowego. Tabelaryczne podsumowanie działań niepożądanych Klasyfikacja układów i narządów Bardzo częste (≥1/10) Częste (≥1/100 do <1/10) Niezbyt częste (≥1/1 000 do 1/100) Rzadkie (≥1/10 0 00 do 1/1000) Bardzo rzadkie (<1/10 000) Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych) Zaburzenia krwi i układu chłonnego - - - - - Niedokrwistość megaloblastyczna, leukopenia Zaburzenia psychiczne - Euforia - - - Psychoza, splątanie, lęk, uzależnienie Zaburzenia układu nerwowego - Zawroty głowy, uczucie zmniejszonego kontaktu z otoczeniem (zamroczenia) Silne zmęczeni e - Niedowład kończyn dolnych Ból głowy, mieloneuropatia, neuropatia, podostre zwyrodnienie rdzenia kręgowego, uogólnione napady padaczkowe Zaburzenia ucha i błędnika: - - Uczucie ciśnienia w uchu - - - środkowy m Zaburzenia żołądka i jelit - Nudności, wymioty Wzdęcia, zwiększen ie ilości gazu w jelitach - - - Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia - - - - - Depresja oddechowa Dzieci i młodzież Nie są znane inne niż występujące u dorosłych działania niepożądane w populacji pediatrycznej. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania: Departament Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.