Amiokordin

Kiedy nie stosować leku Amiokordin: - jeśli pacjent ma uczulenie na jod, amiodaron lub na którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6) - w razie wystąpienia objawów uczulenia, takich jak swędząca wysypka, trudności w połykaniu i oddychaniu lub obrzęk warg, twarzy, gardła i języka, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem; - u pacjentów z chorobami serca: bradykardią zatokową, blokiem zatokowo-przedsionkowym i zespołem chorego węzła zatokowego, z wyjątkiem osób z wszczepionym stymulatorem (ryzyko zahamowania czynności węzła); - u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia, z wyjątkiem osób z wszczepionym stymulatorem; - u pacjentów z blokiem dwu- lub trójwiązkowym z wyjątkiem osób z wszczepionym rozrusznikiem serca lub założonym tymczasowym układem stymulacyjnym; - jednocześnie z lekami, które mogą powodować zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca, typu torsade de pointes (patrz podpunkt „Amiokordin a inne leki”); - jeśli pacjent ma chorobę tarczycy; - jeśli pacjentka jest w ciąży lub karmi piersią; - w razie zapaści krążeniowej, ciężkiego niedociśnienia tętniczego; - w razie ciężkiej niewydolności układu oddechowego, - u pacjenta z kardiomiopatią zastoinową lub niewydolnością serca, - u noworodków (w tym wcześniaków), niemowląt i dzieci w wieku do 3 lat. Powyższe przeciwwskazania nie mają zastosowania, jeśli amiodaron jest stosowany w oddziale intensywnej terapii w resuscytacji krążeniowo-oddechowej nagłego zatrzymania krążenia w przebiegu migotania komór, jeśli defibrylacja nie jest skuteczna. Ostrzeżenia i środki ostrożności Amiokordin należy podawać w postaci dożylnej wyłącznie w oddziale intensywnej terapii, gdzie stan kliniczny pacjenta jest stale kontrolowany (zapis EKG, wartości ciśnienia tętniczego). - Lek Amiokordin powoduje zmiany w zapisie EKG – nie świadczy to jednak o zatruciu lekiem. - Lek Amiokordin może wywoływać zaburzenia rytmu serca lub powodować pogorszenie leczonych zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza w rezultacie interakcji z niektórymi lekami (patrz podpunkt „Amiokordin a inne leki” i punkt 4) i (lub) w przypadku zaburzeń elektrolitowych (zmniejszenia stężenia jonów potasu i (lub) magnezu we krwi). Nie należy dopuszczać do wystąpienia za małego stężenia potasu w organizmie (hipokaliemii) oraz uzupełniać niedobór. - Nie jest zalecane jednoczesne stosowanie leku Amiokordin z następującymi lekami: leki beta- adrenolityczne, antagoniści wapnia zwalniający czynność serca (werapamil, diltiazem), leki przeczyszczające, które mogą powodować hipokaliemię (patrz podpunkt „Amiokordin a inne leki”). Przed rozpoczęciem przyjmowania leku Amiokordin należy omówić to z lekarzem lub farmaceutą: - jeśli pacjent obecnie przyjmuje lek zawierający sofosbuwir stosowany w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C, ponieważ może to spowodować zagrażające życiu spowolnienie pracy serca. Lekarz może rozważyć alternatywne metody leczenia. Jeśli konieczne jest leczenie amiodaronem i sofosbuwirem, niezbędne może być dodatkowe monitorowanie pracy serca. Należy natychmiast poinformować lekarza, jeśli pacjent przyjmuje lek zawierający sofosbuwir, stosowany w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C, jeśli w trakcie leczenia wystąpią: - wolna lub nieregularna praca serca, lub zaburzenia rytmu serca, - duszność lub pogorszenie istniejącej duszności, - ból w klatce piersiowej, - zawroty głowy, - kołatanie serca, - stan bliski omdleniu lub omdlenie. - Lek Amiokordin może powodować wystąpienie śródmiąższowego zapalenia płuc. Objawia się ono dusznościami oraz kaszlem bez odkrztuszania. W razie podejrzenia wystąpienia śródmiąższowego zapalenia płuc u pacjenta, lekarz wykona badanie radiologiczne klatki piersiowej i rozważy dalsze leczenie lekiem Amiokordin, ponieważ śródmiąższowe zapalenie płuc zwykle ustępuje, jeżeli podawanie leku zostanie szybko zakończone. Lekarz rozważy też leczenie kortykosteroidami. - Bardzo rzadko obserwowano występowanie ciężkich powikłań oddechowych, czasami zakończonych zgonem, zwykle w okresie bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym (patrz podpunkt „Amiokordin a inne leki” i punkt 4). - Przed zabiegiem chirurgicznym anestezjolog musi być poinformowany o tym, że pacjentowi podano lek Amiokordin. - Podczas stosowania leku Amiokordin oraz w ciągu 24 godzin od jego podania mogą wystąpić ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby prowadzące niekiedy do zgonu. Dlatego od początku leczenia lekarz będzie regularnie zalecał badania czynności wątroby (określenie aktywności aminotransferaz we krwi). W razie wystąpienia zaburzeń czynności wątroby lekarz rozważy zmniejszenie dawki leku lub przerwanie leczenia. - Należy natychmiast przerwać leczenie lekiem Amiokordin, jeśli podczas jego stosowania pojawią się ciężkie reakcje skórne (np. postępująca wysypka z pęcherzami lub zmiany na błonach śluzowych, gorączka i bóle stawów, ciężka gwałtownie przebiegająca choroba objawiająca się pękającymi olbrzymimi pęcherzami podnaskórkowymi, rozległymi nadżerkami na skórze, spełzaniem dużych płatów naskórka oraz gorączką – patrz też punkt 4). Objawy te mogą zagrażać życiu pacjenta. - W przypadku wystąpienia niewyraźnego widzenia lub pogorszenia widzenia należy niezwłocznie przeprowadzić kompletne badanie okulistyczne, w tym badanie dna oka. W przypadku stwierdzenia uszkodzenia i (lub) zapalenia nerwu wzrokowego konieczne jest odstawienie leku Amiokordin ze względu na ryzyko utraty wzroku. - W celu uniknięcia niepożądanego działania w miejscu podania, lek Amiokordin podaje się poprzez dostęp do żył centralnych. - Jeśli pacjent znajduje się na liście oczekujących na przeszczep serca, lekarz prowadzący może zmienić rodzaj leczenia przed przeszczepem. Wynika to z faktu, że przyjmowanie amiodaronu przed przeszczepem serca zwiększa ryzyko wystąpienia zagrażającego życiu powikłania (pierwotna dysfunkcja przeszczepu), w którym przeszczepione serce przestaje pracować prawidłowo w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji. Amiokordin a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje przyjmować. Nie wolno stosować leku Amiokordin jednocześnie z lekami mogącymi spowodować zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca (typu torsade de pointes). Do tych leków należą: - leki stosowane w leczeniu arytmii (nierównej czynności serca): chinidyna, dyzopiramid, prokainamid, sotalol, bretylium, beprydyl, - podawane dożylnie erytromycyna (antybiotyk), kotrimoksazol (lek przeciwzakaźny) lub lek pierwotniakobójczy - pentamidyna, - leki przeciwpsychotyczne, takie jak chloropromazyna, tiorydazyna, flufenazyna, pimozyd, haloperydol, amisulpiryd, sertindol, - niektóre leki stosowane w innych chorobach psychicznych: preparaty litu i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, np. doksepina, amitryptylina, - niektóre leki przeciwhistaminowe stosowane w leczeniu uczulenia: terfenadyna, astemizol, mizolastyna, - leki przeciw malarii: chinina, chlorochina, meflochina, halofantryna, - lek stosowany w leczeniu zaburzeń krążenia mózgowego, zawrotów głowy, szumu usznego, zaburzeń pamięci i uczenia się, zwłaszcza w podeszłym wieku - winkamina, - leki neuroleptyczne, - lek stosowany w leczeniu opóźnionego opróżniania żołądka - cyzapryd. Nie zaleca się stosowania leku Amiokordin jednocześnie z: - fluorochinolonami - lekami przeciw zakażeniom: cyprofloksacyną, ofloksacyną, lewofloksacyną, - lekami beta-adrenolitycznymi - stosowanymi w chorobach serca, np. propranololem, - lekami z grupy antagonistów wapnia, spowalniającymi rytm serca - stosowanymi w dusznicy bolesnej (choroba serca) lub w nadciśnieniu tętniczym (zbyt wysokie ciśnienie tętnicze): werapamilem, diltiazemem, - sofosbuwirem, stosowanym w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C, - niektórymi lekami przeczyszczającymi (stosowanymi w leczeniu zaparć) wywołującymi za małe stężenie potasu we krwi: bisakodylem, senesem, - lekami zmniejszającymi stężenie cholesterolu – statynami, np. symwastatyną, atorwastatyną, lowastatyną. Należy zachować ostrożność podczas stosowania leku Amiokordin jednocześnie z: - lekami moczopędnymi, np. furosemidem, - lekami przeciwzapalnymi - kortykosteroidami stosowanymi ogólnoustrojowo, np. hydrokortyzonem, prednizolonem, - tetrakozaktydem (lek stosowany w diagnostyce pewnych zaburzeń hormonalnych), - lekiem przeciwgrzybiczym - amfoterycyną B podawaną dożylnie, - środkami stosowanymi w znieczuleniu ogólnym lub tlenem o dużym stężeniu, podawanym podczas zabiegów operacyjnych (patrz podpunkt „Ostrzeżenia i środki ostrożności” i punkt 4) - przed zabiegiem chirurgicznym należy poinformować anestezjologa o stosowaniu leku Amiokordin, - fenytoiną, stosowaną w leczeniu napadów padaczkowych – lekarz będzie ściśle obserwować pacjenta i natychmiast po wystąpieniu objawów przedawkowania zmniejszy dawkę fenytoiny oraz oznaczy stężenie fenytoiny w osoczu, - glikozydami naparstnicy, np. digoksyną, stosowanymi w chorobach serca - lekarz zaleci oznaczanie stężenia digoksyny w osoczu, wykonanie badania EKG i dostosuje dawkę glikozydu naparstnicy oraz będzie obserwować pacjenta, aby nie przeoczyć objawów zatrucia glikozydami naparstnicy, - lekami przeciwzakrzepowymi, takimi jak warfaryna, dabigatran - konieczne będzie regularne badanie krzepnięcia krwi, aby dostosować dawkę doustnych leków przeciwzakrzepowych, zarówno podczas leczenia, jak i po zakończeniu leczenia lekiem Amiokordin, - lekami zapobiegającymi odrzuceniu przeszczepu - cyklosporyna, takrolimus, syrolimus, - flekainidem, stosowanym w leczeniu arytmii - leczenie będzie prowadzone pod ścisłym nadzorem lekarza, a lekarz dostosuje dawkę flekainidu, - fentanylem, silnym lekiem przeciwbólowym, - lidokainą, środkiem znieczulającym, - syldenafilem, stosowanym w leczeniu impotencji, - midazolamem, stosowanym w stanach lękowych i w celu uspokojenia przed zabiegami chirurgicznymi, - triazolamem, stosowanym w bezsenności, - dihydroergotaminą i ergotaminą (leki przeciwmigrenowe), - kolchicyną, stosowaną w leczeniu ostrych napadów dny moczanowej. Amiokordin z jedzeniem i piciem Zaleca się unikanie spożywania soku grejpfrutowego podczas leczenia lekiem Amiokordin. Ciąża, karmienie piersią i wpływ na płodność Jeśli pacjentka jest w ciąży lub karmi piersią, przypuszcza że może być w ciąży lub gdy planuje mieć dziecko, powinna poradzić się lekarza przed zastosowaniem tego leku. Ciąża Ze względu na wpływ leku Amiokordin na tarczycę płodu, stosowanie leku w okresie ciąży jest przeciwwskazane. Przed zastosowaniem leku należy poradzić się lekarza. Karmienie piersią Stosowanie leku Amiokordin w okresie karmienia piersią jest przeciwwskazane. Przed zastosowaniem leku należy poradzić się lekarza. Wpływ na płodność Brak danych dotyczących wpływu amiodaronu na płodność u ludzi. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Na podstawie danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania amiodaronu, lek nie powoduje zaburzenia zdolności prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Amiokordin zawiera alkohol benzylowy Ten lek zawiera 20,2 mg alkoholu benzylowego w każdym ml roztworu. 3 ml roztworu (1 ampułka) zawiera 60,6 mg alkoholu benzylowego. Alkohol benzylowy może powodować reakcje alergiczne. Podawanie alkoholu benzylowego małym dzieciom wiąże się z ryzykiem ciężkich działań niepożądanych, w tym zaburzeń oddychania (tzw.”gasping syndrome”). Leku Amiokordin nie należy podawać noworodkom (w tym wcześniakom), niemowlętom i dzieciom w wieku do 3 lat (patrz podpunkt „Kiedy nie stosować leku Amiokordin”). Kobiety w ciąży lub karmiące piersią, pacjenci z chorobami wątroby lub nerek powinni skontaktować się z lekarzem przed zastosowaniem leku, gdyż duża ilość alkoholu benzylowego może gromadzić się w ich organizmie i powodować działania niepożądane (tzw. kwasicę metaboliczną).

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Należy zaprzestać stosowania leku Amiokordin i niezwłocznie zasięgnąć porady medycznej w razie wystąpienia: Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych) – obrzęku Quinckego - ciężkiej reakcji uczuleniowej, powodującej obrzęk twarzy oraz trudności w oddychaniu i połykaniu; – reakcji skórnej zagrażającej życiu, charakteryzującej się występowaniem wysypki, pęcherzy, złuszczaniem się skóry i bólem (toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka - TEN, zespół Stevensa-Johnsona - SJS, pęcherzowe zapalenie skóry, reakcja polekowa z eozynofilią i objawami uogólnionymi - DRESS); – nieregularnej czynności serca - może to być objaw zagrażającej życiu arytmii typu torsade de pointes (patrz podpunkty ”Ostrzeżenia i środki ostrożności” oraz „Amiokordin i inne leki”); – widzenie, słyszenie lub odczuwanie rzeczy, których nie ma (omamy); – może wystąpić większa niż zwykle liczba zakażeń. Może to być spowodowane zmniejszeniem liczby białych krwinek (neutropenia); – znaczne zmniejszenie liczby białych krwinek, co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zakażeń (agranulocytoza); – niewyraźnego widzenia lub pogorszenia widzenia - mogą to być objawy uszkodzenia nerwu wzrokowego, mogącego prowadzić do utraty wzroku (patrz podpunkt „Ostrzeżenia i środki ostrożności”). Bardzo rzadko (występuje rzadziej niż u 1 na 10 000 pacjentów) – wstrząsu anafilaktycznego (znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego, powodujące niedostateczny przepływ krwi przez ważne dla życia narządy i tkanki, spowodowane gwałtownie przebiegającą reakcją uczuleniową), objawiającego się splątaniem, osłabieniem, omdleniem; – zawrotów głowy, zmęczenia i duszności - mogą to być objawy znacznego zwolnienia rytmu serca, zatrzymania czynności węzła zatokowego, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniem czynności węzła zatokowego i (lub) u pacjentów w podeszłym wieku lub objawy wystąpienia nowego typu zaburzeń rytmu serca lub pogorszenia istniejących zaburzeń rytmu serca, czasami z zatrzymaniem akcji serca; – zażółcenia oczu i skóry (żółtaczki), bólów brzucha, utraty apetytu, zmęczenia, gorączki, dużej aktywności aminotransferaz (stwierdzane w badaniach krwi) - są to objawy zagrażającego życiu ostrego zaburzenia czynności wątroby lub niewydolności wątroby; – duszności i kaszlu bez odkrztuszania - mogą to być objawy zagrażającego życiu śródmiąższowego zapalenia płuc lub zwłóknienia płuc (patrz podpunkt „Ostrzeżenia i środki ostrożności”) lub wystąpienia skurczu oskrzeli i (lub) bezdechu w przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej, zwłaszcza u pacjentów z astmą oskrzelową; – bólu głowy nasilającego się rano lub po wysiłku, nudności, drgawek, omdlenia, zaburzeń widzenia lub dezorientacji - mogą to być objawy zaburzeń czynności mózgu z powodu zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (rzekomy guz mózgu). Pozostałe działania niepożądane leku Amiokordin mogą wystąpić z następującą częstością: Często (występuje u mniej niż 1 na 10 pacjentów) – zwolnienie rytmu serca, zazwyczaj umiarkowane; – reakcje w miejscu podania leku, takie jak ból, rumień, obrzęk, martwica, wynaczynienie krwi, naciek, stan zapalny, stwardnienie, zakrzepowe zapalenie żył, zapalenie żył, zapalenie tkanki łącznej, zakażenie, zmiany zabarwienia skóry; – obniżenie ciśnienia tętniczego, zazwyczaj umiarkowane i przemijające, objawiające się zawrotami głowy, dezorientacją i omdleniem (donoszono o przypadkach ciężkiego niedociśnienia tętniczego lub zapaści naczyniowej w następstwie przedawkowania leku lub zbyt szybkiego podania leku); – swędząca czerwona wysypka (wyprysk); – zmniejszenie popędu seksualnego. Bardzo rzadko (występuje u mniej niż 1 na 10 000 pacjentów) – złe samopoczucie, uczucie dezorientacji lub słabości, nudności, utrata apetytu, drażliwość - mogą to być objawy choroby nazywanej zespołem nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH); – nudności; – zwiększenie aktywności aminotransferaz (stwierdzane w badaniach krwi), które jest zwykle umiarkowane (1,5 do 3 razy powyżej górnej granicy normy) i występuje na początku leczenia - te zaburzenia mogą powrócić do wartości prawidłowych po zmniejszeniu dawki leku lub samoistnie; – ból głowy; – nadmierna potliwość; – nagłe zaczerwienienie twarzy. Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych): – ból pleców; – pokrzywka, – nadczynność tarczycy objawiająca się pobudzeniem, zmniejszeniem masy ciała, zwiększoną potliwością; – zapalenie trzustki lub ostre zapalenie trzustki; – majaczenie (w tym splątanie), omamy; - zagrażające życiu powikłanie po przeszczepie serca (pierwotna dysfunkcja przeszczepu), w którym przeszczepione serce przestaje działać prawidłowo (patrz punkt 2. Ostrzeżenia i środki ostrożności). Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub pielęgniarce. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu lub przedstawicielowi podmiotu odpowiedzialnego w Polsce. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.

Nadwrażliwość na jod, amiodaron lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 – Bradykardia zatokowa, blok zatokowo-przedsionkowy i zespół chorego węzła zatokowego, z wyjątkiem osób z wszczepionym stymulatorem serca (ryzyko zahamowania czynności węzła) – Blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia, z wyjątkiem osób z wszczepionym stymulatorem – Blok dwu–lub trójwiązkowy, z wyjątkiem osób z wszczepionym stymulatorem serca lub założonym tymczasowym układem stymulacyjnym – Jednoczesne stosowanie z innymi lekami, które mogą powodować zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes (patrz punkt 4.5) – Choroby tarczycy – Ciąża – Okres karmienia piersią – Zapaść krążeniowa, ciężkie niedociśnienie tętnicze – Dożylne podanie leku jest przeciwwskazane w przypadku niedociśnienia, ciężkiej niewydolności układu oddechowego, kardiomiopatii zastoinowej lub niewydolności serca (możliwe zaostrzenie) – Ze względu na obecność alkoholu benzylowego, podawanie dożylne amiodaronu jest przeciwwskazane u noworodków, niemowląt i dzieci w wieku do 3 lat Powyższe przeciwwskazania nie mają zastosowania, jeśli amiodaron jest stosowany w oddziale intensywnej terapii, w resuscytacji krążeniowo-oddechowej nagłego zatrzymania krążenia w przebiegu migotania komór, jeśli defibrylacja nie jest skuteczna.

Amiodaron może być podawany dożylnie wyłącznie w oddziale intensywnej terapii, gdzie stan kliniczny pacjenta jest stale monitorowany (zapis EKG, wartości ciśnienia tętniczego). W przypadku, gdy tylko jest to możliwe, amiodaron podawany dożylnie należy stosować przez centralny dostęp żylny, aby uniknąć reakcji niepożądanych w miejscu podania (patrz punkt 4.8). Należy zwrócić uwagę na wszelkie objawy niedociśnienia, ciężkiej niewydolności oddechowej, niewyrównanej lub ciężkiej niewydolności serca. Szczegółowe informacje dotyczące wstrzyknięć dożylnych Ze względu na ryzyko zaburzeń hemodynamicznych (ciężkie niedociśnienie, zapaść krążeniowa) wstrzyknięcie dożylne nie jest zalecane rutynowo. Jeśli tylko jest to możliwe, preferowana jest infuzja dożylna. Amiodaron może być podawany we wstrzyknięciu dożylnym tylko w nagłych sytuacjach, gdy inne leki są nieskuteczne, wyłącznie w oddziale intensywnej terapii, gdzie stan pacjenta jest ciągle monitorowany (zapis EKG, wartości ciśnienia tętniczego). Dawka wynosi około 5 mg na kg masy ciała. Amiodaron powinien być podawany we wstrzyknięciu dożylnym trwającym co najmniej 3 minuty z wyjątkiem przypadków resuscytacji krążeniowo- oddechowej związanej z migotaniem komór, gdy defibrylacja nie jest skuteczna. Następne wstrzyknięcie można powtórzyć nie wcześniej niż po 15 minutach, nawet jeżeli w pierwszym wstrzyknięciu podano tylko roztwór z jednej ampułki (150 mg), ze względu na ryzyko wystąpienia nieodwracalnej zapaści krążeniowej. Jeżeli konieczne jest podanie następnych dawek amiodaronu, należy je podawać w infuzji dożylnej. Nie należy mieszać innych leków z amiodaronem w tej samej strzykawce. Nie należy wstrzykiwać innych leków w ten sam dostęp żylny. Zaburzenia czynności serca (patrz punkt 4.8) Działanie farmakologiczne amiodaronu powoduje zmiany w badaniu EKG: wydłużenie odstępu QT (związane z wydłużeniem okresu repolaryzacji), z możliwym powstaniem fali U. Jednak te zmiany nie świadczą o zatruciu amiodaronem. Donoszono o wystąpieniu nowego typu zaburzeń rytmu serca lub pogorszeniu leczonych zaburzeń rytmu serca, czasami prowadzących do zgonu. Ważne jest, ale trudne do rozróżnienia, czy wynika to z braku skuteczności leku, który wykazuje działanie proarytmiczne, czy jest to związane z nasileniem zaburzeń rytmu serca. Rzadziej donoszono o działaniu proarytmicznym amiodaronu niż innych leków przeciwarytmicznych. Działanie proarytmiczne amiodaronu występuje zwłaszcza jako rezultat interakcji z lekami wydłużającymi odstęp QT i (lub) w przypadku zaburzeń elektrolitowych (patrz punkty 4.5 i 4.8). Niezależnie od wydłużenia odstępu QT, amiodaron wykazuje małą aktywność wywoływania zaburzeń rytmu serca typu torsade de pointes. Ciężka bradykardia i blok serca (patrz punkt 4.5) Podczas stosowania schematów zawierających sofosbuwir jednocześnie z amiodaronem zaobserwowano zagrażające życiu przypadki bradykardii i bloku serca. Bradykardia występowała zwykle w ciągu kilku godzin do dni, ale obserwowano także przypadki, w których ten czas był dłuższy, najczęściej do 2 tygodni od rozpoczęcia leczenia HCV. Pacjentom stosującym schemat zawierający sofosbuwir należy podawać amiodaron wyłącznie wtedy, gdy stosowanie innych alternatywnych leków przeciwarytmicznych jest przeciwwskazane lub nie są one tolerowane. Jeśli jednoczesne stosowanie amiodaronu jest konieczne, zaleca się monitorowanie czynności serca u pacjentów w warunkach szpitalnych przez pierwsze 48 godzin od rozpoczęcia jednoczesnego podawania; a następnie częstość pracy serca powinna być monitorowana w warunkach ambulatoryjnych lub samodzielnie przez pacjenta, codziennie przez co najmniej pierwsze 2 tygodnie leczenia. Ze względu na długi okres półtrwania amiodaronu należy również monitorować czynność serca w sposób opisany powyżej u pacjentów, którzy przerwali stosowanie amiodaronu w ciągu ostatnich kilku miesięcy i mają rozpocząć stosowanie schematu zawierającego sofosbuwir. Należy powiadomić wszystkich pacjentów przyjmujących amiodaron w skojarzeniu ze schematem zawierającym sofosbuwir o ryzyku wystąpienia objawów bradykardii i bloku serca oraz o konieczności niezwłocznego zwrócenia się o pomoc lekarską w przypadku ich wystąpienia. Zaburzenia układu oddechowego (patrz punkt 4.8) Wystąpienie duszności oraz nieproduktywnego kaszlu może być związane z toksycznym działaniem na płuca, takim jak wystąpienie śródmiąższowego zapalenia płuc. Bardzo rzadko zgłaszano przypadki śródmiąższowego zapalenia płuc po zastosowaniu amiodaronu drogą dożylną. W przypadku podejrzenia takiego rozpoznania u pacjenta, u którego wystąpiła duszność wysiłkowa, zarówno jako jedyny objaw, jak i związana z pogorszeniem ogólnego stanu pacjenta (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka), należy wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. W takim przypadku należy ponownie ocenić zasadność dalszego leczenia amiodaronem, ponieważ śródmiąższowe zapalenie płuc jest zazwyczaj odwracalne po wczesnym odstawieniu amiodaronu (objawy kliniczne ustępują zazwyczaj po upływie 3 do 4 tygodni, z następową stopniową poprawą wyników badań radiologicznych oraz badań czynnościowych płuc, w okresie kilku miesięcy). Należy rozważyć także rozpoczęcie stosowania kortykosteroidów. Zgłaszano kilka bardzo rzadkich przypadków ciężkich powikłań oddechowych, czasami prowadzących do zgonu, występujących zwykle bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym (zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych). Może być to związane z interakcją tlenu podawanego w dużym stężeniu (patrz poniżej i punkty 4.5 oraz 4.8). Znieczulenie (patrz punkty 4.5 i 4.8) Przed zabiegiem chirurgicznym należy poinformować anestezjologa o stosowaniu przez pacjenta amiodaronu. Zaburzenia czynności wątroby (patrz punkt 4.8) Zaleca się regularne, ścisłe monitorowanie czynności wątroby (oznaczenie aktywności aminotransferaz) podczas leczenia amiodaronem, począwszy od momentu rozpoczęcia leczenia. Dawkowanie amiodaronu należy zmniejszyć lub zakończyć leczenie w przypadku zwiększenia aktywności aminotransferaz 3-krotnie powyżej górnej granicy normy, co może świadczyć o wystąpieniu ostrych, ciężkich zaburzeń czynności wątroby (w tym ciężkiej niewydolności komórek wątrobowych lub niewydolności wątroby, czasami prowadzących do zgonu) lub przewlekłych zaburzeń czynności wątroby. Mogą one wystąpić zarówno podczas stosowania doustnego, jak i dożylnego oraz w ciągu 24 godzin od dożylnego podania amiodaronu . Kliniczne i biologiczne objawy przewlekłych zaburzeń czynności wątroby mogą mieć niewielkie nasilenie (możliwe powiększenie wątroby, zwiększenie aktywności aminotransferaz 1,5 do 5 razy powyżej górnej granicy normy). Te nieprawidłowości zwykle ustępują po odstawieniu amiodaronu. Zgłaszano jednak przypadki zakończone zgonem. Ciężkie reakcje skórne Należy natychmiast przerwać leczenie amiodaronem, jeśli podczas jego stosowania pojawią się reakcje skórne mogące wskazywać na wystąpienie zespołu Stevensa-Johnsona (SJS - Stevens- Johnson syndrome) (postępująca wysypka z pęcherzami lub zmiany na błonach śluzowych, gorączka i ból stawów) lub toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka (TEN - Toxic Epidermal Necrolysis) (ciężka, gwałtownie przebiegająca choroba, objawiająca się pękającymi olbrzymimi pęcherzami podnaskórkowymi, rozległymi nadżerkami na skórze, spełzaniem dużych płatów naskórka oraz gorączką), lub pęcherzowego zapalenia skóry i reakcji polekowej z eozynofilią i objawami uogólnionymi (DRESS). Objawy te mogą zagrażać życiu pacjenta, a nawet prowadzić do zgonu. Zaburzenia oka (patrz punkt 4.8) W przypadku wystąpienia niewyraźnego widzenia lub pogorszenia widzenia należy niezwłocznie przeprowadzić kompletne badanie okulistyczne, w tym badanie dna oka oftalmoskopem. Stwierdzenie neuropatii nerwu wzrokowego i (lub) zapalenia nerwu wzrokowego wymaga odstawienia leczenia amiodaronem ze względu na możliwość progresji do utraty wzroku. Interakcje z innymi lekami (patrz punkt 4.5) Nie jest zalecane jednoczesne stosowanie amiodaronu z następującymi lekami: leki beta- adrenolityczne, antagoniści wapnia zwalniający rytm serca (werapamil, diltiazem), drażniące leki przeczyszczające, które mogą powodować hipokaliemię. Przeszczep serca W badaniach retrospektywnych stosowanie amiodaronu przed przeszczepem serca u biorcy przeszczepu, wykazało zwiększone ryzyko wystąpienia pierwotnej dysfunkcji przeszczepu (PGD, ang. Primary Graft Dysfunction). Pierwotna dysfunkcja przeszczepu (PGD) jest zagrażającym życiu powikłaniem przeszczepu serca, które charakteryzuje się zaburzeniami lewej komory, prawej komory lub zaburzeniami dwukomorowymi i występuje w ciągu pierwszych 24 godzin po przeszczepie, dla której nie ma możliwej do zidentyfikowania wtórnej przyczyny (patrz punkt 4.8). Ciężka postać PGD może być nieodwracalna. U pacjentów znajdujących się na liście oczekujących na przeszczep serca należy jak najwcześniej przed przeszczepem rozważyć zastosowanie alternatywnego leku przeciwarytmicznego. Dzieci i młodzież Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amiodaronu u dzieci. Dlatego też, nie zaleca się stosowania leku u tych pacjentów. Dostępne obecnie dane są opisane w punktach 5.1 i 5.2. Produkt Amiokordin w postaci roztworu do wstrzykiwań zawiera alkohol benzylowy o stężeniu 20 mg/ml (patrz punkt 6.1). Ponieważ alkohol benzylowy u noworodków, niemowląt i dzieci w wieku do 3 lat może powodować reakcje toksyczne i alergiczne, przeciwwskazane jest podawanie dożylne produktu w tych grupach wiekowych. Po podaniu dożylnym roztworów zawierających ten konserwant donoszono o występowaniu „zespołu śmiertelnych zaburzeń oddechowych” (ang. „gasping syndrome”), zakończonego zgonem u noworodków (dzieci przed ukończeniem pierwszego miesiąca życia). Objawy obejmują nagłe wystąpienie „zespołu śmiertelnych zaburzeń oddechowych”, niedociśnienia tętniczego, bradykardii i zapaści sercowo-krążeniowej. Specjalne ostrzeżenia dotyczące niektórych składników leku Amiokordin, roztwór do wstrzykiwań, zawiera 20,2 mg alkoholu benzylowego w każdym ml roztworu. 3 ml roztworu (1 ampułka) zawiera 60,6 mg alkoholu benzylowego. Alkohol benzylowy może powodować reakcje alergiczne. Dożylne podawanie alkoholu benzylowego noworodkom wiąże się z ryzykiem ciężkich działań niepożądanych i śmierci (tzw. „gasping syndrome”). Minimalna ilość alkoholu benzylowego, przy której mogą wystąpić objawy toksyczności jest nieznana. U małych dzieci istnieje zwiększone ryzyko z powodu kumulacji. Dodatkowe informacje znajdują się powyżej (patrz punkt 4.4 ,,Dzieci i młodzież''). Duże objętości alkoholu benzylowego należy podawać z ostrożnością i tylko w razie konieczności, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, z powodu ryzyka kumulacji i toksyczności (kwasica metaboliczna). Kobiety w ciąży lub karmiące piersią powinny skontaktować się z lekarzem przed zastosowaniem produktu leczniczego, gdyż duża ilość alkoholu benzylowego może gromadzić się w ich organizmie i powodować działania niepożądane (tzw. kwasicę metaboliczną).

Interakcje farmakodynamiczne • Leki wywołujące zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes lub wydłużające odstęp QT o Leki wywołujące zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes Stosowanie amiodaronu wraz z innymi lekami mogącymi spowodować zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Do tych leków należą: - leki przeciwarytmiczne klasy IA (np.: chinidyna, dyzopiramid, prokainamid), sotalol, bretylium, beprydyl, - podawana dożylnie erytromycyna, kotrimoksazol lub pentamidyna (podana pozajelitowo), - leki przeciwpsychotyczne, takie jak: chloropromazyna, tiorydazyna, flufenazyna, pimozyd, haloperydol, amisulpiryd, sertindol, - preparaty litu i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, np. doksepina, amitryptylina, - niektóre leki przeciwhistaminowe: terfenadyna, astemizol, mizolastyna, - leki przeciwmalaryczne: chinina, chlorochina, meflochina, halofantryna,winkamina, - cyzapryd, niektóre leki neuroleptyczne. o Leki wydłużające odstęp QT Podczas jednoczesnego podawania amiodaronu i leków o znanym działaniu wydłużającym odstęp QT należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka u danego pacjenta, ponieważ może zwiększyć się ryzyko zaburzeń rytmu serca typu torsade de pointes (patrz punkt 4.4). Należy monitorować stan pacjenta, aby stwierdzić, czy nie wystąpiło wydłużenie odstępu QT. U pacjentów otrzymujących amiodaron należy unikać podawania fluorochinolonów. • Leki zwalniające rytm serca, wywołujące zaburzenia automatyzmu lub przewodzenia serca Nie zaleca się jednoczesnego stosowania amiodaronu z tymi lekami. Leki beta-adrenolityczne oraz leki z grupy antagonistów wapnia spowalniających rytm serca (werapamil, diltiazem) mogą spowodować zaburzenia automatyzmu węzła (znaczna bradykardia) i zaburzenia przewodzenia. • Interakcje innych leków z amiodaronem (patrz punkt 4.4) Jednoczesne podawanie amiodaronu ze schematami zawierającymi sofosbuwir może prowadzić do poważnej, objawowej bradykardii. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego ich stosowania zaleca się uważne monitorowanie pracy serca pacjenta (patrz punkt 4.4). • Leki mogące wywołać hipokaliemię Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z następującymi lekami: - drażniącymi lekami przeczyszczającymi wywołującymi hipokaliemię, co zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca typu torsade de pointes - należy stosować leki przeczyszczające z innej grupy. Należy zachować ostrożność podczas stosowania następujących leków w skojarzeniu z amiodaronem: - leki mogące wywołać hipokaliemię i (lub) hipomagnezemię: leki moczopędne, kortykosteroidy (gliko-, mineralo-) stosowane ogólnoustrojowo, tetrakozaktyd, amfoterycyna B podawana dożylnie. Należy zapobiegać wystąpieniu hipokaliemii, a w przypadku jej stwierdzenia, należy uzupełnić niedobór potasu oraz należy monitorować odstęp QT. W przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu typu torsade de pointes nie należy stosować leków przeciwarytmicznych (należy wdrożyć stymulację komorową, można podawać magnez w infuzji dożylnej). • Znieczulenie ogólne (patrz punkty 4.4 oraz 4.8) Obserwowano potencjalnie ciężkie powikłania u pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu: bradykardia (nie reagująca na podanie atropiny), niedociśnienie, zaburzenia przewodzenia, zmniejszenie pojemności minutowej serca. Zgłaszano kilka bardzo rzadkich przypadków ciężkich powikłań oddechowych czasami prowadzących do zgonu, występujących zwykle bezpośrednio po zakończeniu zabiegu chirurgicznego (zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych). Może być to związane z interakcją z tlenem podawanym w dużym stężeniu. Przed zabiegiem chirurgicznym należy poinformować anestezjologa o stosowaniu amiodaronu. Wpływ leku Amiokordin na inne produkty lecznicze Amiodaron i (lub) jego metabolit, deetyloamiodaron hamują CYP1A1, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C9, CYP2D6 i glikoproteinę P i mogą zwiększać narażenie na ich substraty. Z powodu długiego okresu półtrwania amiodaronu, interakcje mogą być obserwowane nawet po kilku miesiącach od zakończenia leczenia amiodaronem. • Substraty glikoproteiny P Amiodaron jest inhibitorem glikoproteiny P. Przypuszcza się, że jednoczesne stosowanie amiodaronu z substratami glikoproteiny P wiąże się ze zwiększeniem narażenia organizmu na te substraty. - Glikozydy naparstnicy Stosowanie amiodaronu u pacjentów leczonych długotrwale digoksyną może spowodować zwiększenie stężenia digoksyny we krwi i wywołać objawy jej przedawkowania - zaburzenia czynności węzła zatokowego, zaburzenia automatyzmu (nadmierna bradykardia) oraz zwolnienie przewodzenia przedsionkowo-komorowego (działanie synergiczne). Dodatkowo możliwe jest zwiększenie stężenia digoksyny w osoczu ze względu na zmniejszenie klirensu digoksyny. Należy monitorować EKG oraz stężenie digoksyny w osoczu. Należy obserwować pacjenta, aby stwierdzić, czy nie występują objawy kliniczne toksyczności glikozydów naparstnicy. Może być konieczne dostosowanie dawki glikozydów naparstnicy. - Dabigatran Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania amiodaronu z dabigatranem ze względu na ryzyko krwawienia. Może być konieczne dostosowanie dawki dabigatranu zgodnie z jego wskazaniami. • Substraty CYP2C9 Amiodaron zwiększa stężenie substratów izoenzymu CYP2C9 w osoczu, takich jak warfaryna lub fenytoina, przez hamowanie izoenzymu 2C9 cytochromu P450. - Warfaryna Skojarzenie warfaryny i amiodaronu może nasilać działanie doustnego leku przeciwzakrzepowego, powodując ryzyko krwawienia. Konieczne jest ścisłe monitorowanie czasu protrombinowego (międzynarodowy współczynnik znormalizowany - INR), aby dostosować doustne dawki leków przeciwzakrzepowych, zarówno podczas leczenia amiodaronem, jak i po zakończeniu leczenia amiodaronem. - Fenytoina Skojarzenie fenytoiny i amiodaronu może prowadzić do przedawkowania fenytoiny, wywołując objawy neurologiczne. Należy ściśle monitorować stan kliniczny pacjenta i natychmiast po wystąpieniu pierwszych objawów przedawkowania zmniejszyć dawkę fenytoiny oraz oznaczyć stężenie fenytoiny w osoczu. • Substraty CYP2D6 - Flekainid Jednoczesne stosowanie amiodaronu i flekainidu powoduje zwiększenie stężenia flekainidu w osoczu na skutek hamowania izoenzymu 2D6 cytochromu P450. Dlatego należy dostosować dawkowanie flekainidu. • Substraty CYP3A4 Jednoczesne stosowanie leków metabolizowanych przez cytochrom CYP3A4 i amiodaronu, inhibitora CYP3A4, może powodować zwiększenie stężenia tych leków w osoczu i wystąpienie ich toksyczności. - Cyklosporyna Jednoczesne stosowanie z amiodaronem może powodować zwiększenie stężenia cyklosporyny w osoczu. Należy dostosować dawkę cyklosporyny. - Fentanyl Jednoczesne stosowanie z amiodaronem może nasilać działanie fentanylu i zwiększać ryzyko jego toksycznego działania. - Statyny Podczas jednoczesnego stosowaniu amiodaronu ze statynami metabolizowanymi przez CYP3A4, takimi jak symwastatyna, atorwastatyna i lowastatyna występuje zwiększone ryzyko toksycznego wpływu na układ mięśniowy (np. rabdomioliza). Zaleca się stosowanie statyn nie metabolizowanych przez CYP3A4 podczas leczenia amiodaronem. - Inne leki metabolizowane przez CYP3A4: lidokaina, syrolimus, takrolimus, syldenafil, midazolam, triazolam, dihydroergotamina, ergotamina, kolchicyna. Wpływ innych produktów leczniczych na Amiokordin Inhibitory CYP3A4 oraz CYP2C8 mogą potencjalnie hamować metabolizm amiodaronu i zwiększać narażenie na amiodaron. Zaleca się unikanie inhibitorów CYP3A4 (np. soku grejpfrutowego oraz pewnych leków) podczas leczenia amiodaronem.

Działania niepożądane są wymienione na podstawie klasyfikacji układów i narządów oraz zgodnie z następującą częstością występowania: bardzo często ≥1/10 często ≥1/100 do <1/10 niezbyt często ≥1/1 000 do <1/100 rzadko ≥1/10 000 do <1/1 000 bardzo rzadko <1/10 000 częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Zaburzenia krwi i układu chłonnego Częstość nieznana: neutropenia, agranulocytoza Zaburzenia serca Często: bradykardia, zazwyczaj umiarkowana Bardzo rzadko: znaczna bradykardia, zatrzymanie czynności węzła zatokowego wymagające zakończenia leczenia amiodaronem, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniem czynności węzła zatokowego i (lub) u pacjentów w podeszłym wieku, wystąpienie nowego typu zaburzeń rytmu serca lub pogorszenie istniejących zaburzeń rytmu serca, czasami z zatrzymaniem akcji serca (patrz punkty 4.4 i 4.5). Częstość nieznana: częstoskurcz typu torsade de pointes (patrz punkt 4.4 oraz 4.5) Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo rzadko: nudności Częstość nieznana: zapalenie trzustki lub ostre zapalenie trzustki Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często: reakcje niepożądane w miejscu podania leku, takie jak: ból, rumień, obrzęk, martwica, wynaczynienie krwi, naciek, stan zapalny, stwardnienie, zakrzepowe zapalenie żył, zapalenie żył, zapalenie tkanki łącznej, zakażenie, zmiany zabarwienia skóry Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych (patrz punkt 4.4) Bardzo rzadko: izolowane, zazwyczaj umiarkowane zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy (1,5 do 3 razy powyżej górnego zakresu normy), występujące na początku leczenia (mogące powrócić do wartości prawidłowych po zmniejszeniu dawki leku lub samoistnie), ostre zaburzenia czynności wątroby z dużą aktywnością aminotransferaz w surowicy i (lub) żółtaczką, w tym niewydolność wątroby, czasami zakończona zgonem (patrz punkt 4.4). Zaburzenia układu immunologicznego Bardzo rzadko: wstrząs anafilaktyczny Częstość nieznana: obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego). Zaburzenia endokrynologiczne (patrz punkt 4.4) Bardzo rzadko: zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) Częstość nieznana: nadczynność tarczycy Zaburzenia układu nerwowego Bardzo rzadko: nieznaczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe (rzekomy guz mózgu), ból głowy Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Częstość nieznana: ból odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia Bardzo rzadko: śródmiąższowe zapalenie płuc lub zwłóknienie płuc czasami prowadzące do zgonu (patrz punkt 4.4), ciężkie powikłania oddechowe (zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych), czasami zakończone zgonem (patrz punkt 4.4 i 4.5), skurcz oskrzeli i (lub) bezdech w przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej (zwłaszcza u pacjentów z astmą oskrzelową) Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Często: wyprysk Bardzo rzadko: nadmierna potliwość Częstość nieznana: pokrzywka, ciężkie reakcje skórne, takie jak toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN) lub zespół Stevensa-Johnsona (SJS), pęcherzowe zapalenie skóry i reakcja polekowa z eozynofilią i objawami uogólnionymi (DRESS) Zaburzenia naczyniowe Często: obniżenie ciśnienia tętniczego, zwykle umiarkowane i przemijające - donoszono o przypadkach ciężkiego niedociśnienia tętniczego lub zapaści krążeniowej w następstwie przedawkowania leku lub zbyt szybkiego podania Bardzo rzadko: nagłe zaczerwienienie twarzy Zaburzenia oka Częstość nieznana: neuropatia i (lub) zapalenie nerwu wzrokowego, które może prowadzić do utraty wzroku (patrz punkt 4.4) Zaburzenia psychiczne Często: zmniejszone libido Częstość nieznana: majaczenie (w tym splątanie), omamy Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach Częstość nieznana: pierwotna dysfunkcja przeszczepu po przeszczepie serca (patrz punkt 4.4) Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309 strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu lub przedstawicielowi podmiotu odpowiedzialnego w Polsce.