Zofenil Plus

Kiedy nie stosować leku Zofenil Plus: • po trzecim miesiącu ciąży (należy również unikać stosowania leku Zofenil Plus we wczesnym okresie ciąży - patrz punkt „Ciąża i karmienie piersią”) • jeśli pacjent ma uczulenie na zofenopryl wapniowy lub hydrochlorotiazyd lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6) • jeśli pacjent ma uczulenie na substancje będące pochodną sulfonamidów (np. hydrochlorotiazyd, który jest pochodną sulfonamidu) • jeśli w przeszłości u pacjenta wystąpiła reakcja alergiczna na jakikolwiek inny lek z grupy inhibitorów ACE, np. kaptopryl lub enalapryl • jeśli w przeszłości występowała silna opuchlizna i swędzenie w okolicach twarzy, nosa i gardła (obrzęk naczynioworuchowy) w związku z leczeniem inhibitorami ACE, bądź w przypadku dziedzicznego/idiopatycznego obrzęku naczynioruchowego (nagle pojawiająca się opuchlizna skóry, tkanek, przewodu pokarmowego i innych organów) • jeśli pacjent przyjął lub obecnie stosuje sakubitryl z walsartanem, lek stosowany w leczeniu pewnego rodzaju długotrwałej (przewlekłej) niewydolności serca u dorosłych, ponieważ zwiększa się ryzyko obrzęku naczynioruchowego (szybkiego obrzęku tkanek znajdujących się pod skórą w miejscach takich, jak gardło) • w przypadku ciężkich zaburzeń czynności wątroby lub nerek • w przypadku zwężenia tętnic nerkowych • jeśli pacjent ma cukrzycę lub zaburzenia czynności nerek i jest leczony lekiem obniżającym ciśnienie krwi zawierającym aliskiren Ostrzeżenia i środki ostrożności Przed rozpoczęciem stosowania leku Zofenil Plus należy zwrócić się do lekarza. Należy poinformować lekarza: • w przypadku schorzenia wątroby lub nerek • jeśli nadciśnienie spowodowane jest zaburzeniami czynności nerek lub zwężeniem tętnic prowadzących do nerek (nadciśnienie nerkowo-naczyniowe) • w przypadku niedawno przeprowadzonego przeszczepu nerki • u osób dializowanych • jeśli stosowana jest afereza LDL (zabieg podobny do dializy nerek, który oczyszcza krew ze złogów szkodliwego cholesterolu) • w przypadku nieprawidłowego, zbyt dużego stężenia hormonu aldosteron w krwi (pierwotny aldosteronizm) lub zmniejszonego stężenia hormonu aldosteron w krwi (hipoaldosteronizm) • w przypadku zwężenia zastawki serca (stenoza aorty) lub pogrubienia ścian serca (kardiomiopatia przerostowa) • w przypadku aktualnie występującej lub przebytej łuszczycy (choroba skóry charakteryzująca się różowymi łuszczącymi się wykwitami) • podczas przyjmowania kuracji odczuleniowej (zastrzyki przeciwalergiczne) z powodu użądlenia przez owady • w przypadku tocznia rumieniowatego układowego (zaburzenie układu immunologicznego, tj. układu odpornościowego organizmu) • w przypadku skłonności do niskiego stężenia potasu we krwi, zwłaszcza w przypadku występowania zespołu wydłużonego odstępu QT (nieprawidłowy zapis EKG) lub przyjmowania glikozydów naparstnicy (aby wspomóc czynność skurczową serca) • w przypadku cukrzycy • w przypadku dławicy lub zaburzeń dotyczących mózgu, gdyż niskie ciśnienie tętnicze może prowadzić do zawału lub udaru • jeśli pacjent przyjmuje którykolwiek z poniższych leków, stosowanych w leczeniu wysokiego ciśnienia krwi: – antagonistę receptora angiotensyny II (ARB) (znane również jako sartany – na przykład walsartan, telmisartan, irbesartan), zwłaszcza jeśli pacjent ma zaburzenia czynności nerek związane z cukrzycą – aliskiren • jeśli pacjent przyjmuje którykolwiek z poniższych leków, ryzyko obrzęku naczynioruchowego (szybkie puchnięcie skóry w okolicy takiej jak gardło) może się zwiększyć: – racekadotryl, lek stosowany w leczeniu biegunki – leki stosowane w zapobieganiu odrzucenia przeszczepionego narządu oraz w leczeniu raka (np. temsyrolimus, syrolimus, ewerolimus) – wildagliptyna, lek stosowany w leczeniu cukrzycy • jeśli w przeszłości u pacjenta wystąpił nowotwór złośliwy skóry lub jeśli w trakcie leczenia pojawi się nieoczekiwana zmiana skórna. Leczenie hydrochlorotiazydem, zwłaszcza dużymi dawkami przez dłuższy czas, może zwiększyć ryzyko niektórych rodzajów nowotworów złośliwych skóry i warg (nieczerniakowy nowotwór złośliwy skóry). Podczas przyjmowania leku Zofenil Plus należy chronić skórę przed działaniem światła słonecznego i promieniowaniem UV • jeśli u pacjenta wystąpi osłabienie wzroku lub ból oka. Mogą być to objawy gromadzenia się płynu w unaczynionej błonie otaczającej oko (nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką) lub zwiększenie ciśnienia we wnętrzu oka – mogą one wystąpić w przedziale od kilku godzin lub tygodni od przyjęcia leku Zofenil Plus. Może to prowadzić do trwałej utraty wzroku, jeśli nie będzie leczone. Jeśli wcześniej pacjent miał uczulenie na penicylinę lub sulfonamidy, to może być bardziej narażony na rozwój tej choroby • jeśli w przeszłości po przyjęciu hydrochlorotiazydu u pacjenta występowały problemy z oddychaniem lub płucami (w tym zapalenie płuc lub gromadzenie się płynu w płucach). Jeśli po przyjęciu leku Zofenil Plus u pacjenta wystąpi ciężka duszność lub trudności z oddychaniem, należy niezwłocznie zwrócić się o pomoc medyczną. Lekarz prowadzący może monitorować czynność nerek, ciśnienie krwi oraz stężenie elektrolitów (np. potasu) we krwi w regularnych odstępach czasu. Patrz także informacje pod nagłówkiem „Kiedy nie stosować leku Zofenil Plus”. Hydrochlorotiazyd będący składnikiem leku Zofenil Plus może być przyczyną nadwrażliwości skóry na światło słoneczne lub sztuczne promieniowanie ultrafioletowe. Należy przerwać przyjmowanie leku Zofenil Plus i skonsultować się z lekarzem w przypadku wystąpienia wysypki, swędzących plamek lub nadwrażliwości skóry podczas leczenia (patrz także punkt 4). Test antydopingowy: lek Zofenil Plus może powodować dodatni wynik testu antydopingowego. • Zofenil Plus może spowodować zbyt duże obniżenie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza po pierwszej dawce leku (takie ryzyko zwiększa się przy przyjmowaniu leków moczopędnych, w przypadku odwodnienia organizmu lub stosowania diety z ograniczeniem soli, lub w przypadku choroby lub biegunki). Jeśli się to zdarzy, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem, a następnie położyć się w pozycji na plecach (patrz także punkt 4). W przypadku operacji, przed podaniem znieczulenia należy poinformować anestezjologa o tym, że przyjmuje się Zofenil Plus. Umożliwi to odpowiednią kontrolę ciśnienia krwi i tętna pacjenta w trakcie zabiegu. Należy poinformować lekarza o podejrzeniu (lub planowaniu) ciąży. Nie zaleca się stosowania leku Zofenil Plus we wczesnym okresie ciąży i nie wolno go stosować po 3 miesiącu ciąży, ponieważ stosowany w tym okresie może poważnie zaszkodzić dziecku (patrz punkt „Ciąża i karmienie piersią”). Dzieci i młodzież Leku Zofenil Plus nie należy stosować u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat, ponieważ jego stosowanie prawdopodobnie nie jest bezpieczne. Lek Zofenil Plus a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje stosować. W szczególności należy powiedzieć lekarzowi o przyjmowaniu: • suplementów potasu (w tym substytuty soli), leków moczopędnych oszczędzających potas i innych leków zwiększających stężenie potasu we krwi (np. trimetoprym i ko-trimoksazol, stosowane w zakażeniach wywołanych przez bakterie; cyklosporyna, lek immunosupresyjny stosowany w zapobieganiu odrzucenia przeszczepionego narządu oraz heparyna, lek stosowany w celu rozrzedzenia krwi, aby zapobiec zakrzepom) • leków, które wpływają na wyniki badań krwi (hormon adrenokortykotropowy-ACTH stosowany do stymulowania produkcji niektórych hormonów w organizmie, amfoterycyna B w zastrzykach, karbenoksolon, środki przeczyszczające) • litu (stosowany w leczeniu zaburzeń nastroju) • leków znieczulających • narkotyków (np. morfiny) • leków przeciwpsychotycznych (stosowanych w leczeniu schizofrenii i innych podobnych chorób) • trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych np. amitryptyliny i klomipraminy • barbituranów (stosowanych w leczeniu zaburzeń lękowych, bezsenności i napadów padaczkowych) • innych leków stosowanych w nadciśnieniu i leków rozszerzających naczynia krwionośne (w tym beta- adrenolityków, alfa-adrenolityków oraz leków moczopędnych, tj. hydrochlorotiazydu, furosemidu, torasemidu) Lekarz prowadzący być może będzie musiał zmienić dawkę i (lub) zastosować inne środki ostrożności: Jeśli pacjent przyjmuje antagonistę receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskiren (patrz także informacje pod nagłówkiem „Kiedy nie stosować leku Zofenil Plus” oraz „Ostrzeżenia i środki ostrożności”). • nitrogliceryny i innych azotanów stosowanych w leczeniu bólu klatki piersiowej (dławicy piersiowej) • leków zobojętniających kwas, w tym cymetydyny (stosowanej w leczeniu zgagi i w chorobie wrzodowej żołądka) • cyklosporyny (stosowanej po przeszczepach) i innych leków immunosupresyjnych (leków osłabiających mechanizmy obronne organizmu) • leków stosowanych w dnie (np. probenecydu, sulfinpirazonu i allopurynolu) • insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych • leków cytostatycznych (stosowanych w leczeniu nowotworów lub chorób wpływających na system obronny organizmu) • glikokortykosteroidów (silnych leków przeciwzapalnych) • prokainamidu (stosowanego do normowania arytmii serca) • niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ, np. aspiryny czy ibuprofenu) • leków sympatykomimetycznych (leków oddziałujących na układ nerwowy, w tym stosowanych przy leczeniu astmy i gorączki siennej oraz amin zwiększających ciśnienie tętnicze np. adrenaliny) • soli wapnia • glikozydów naparstnicy (stosowanych w celu zwiększenia siły skurczu serca) • kolestyraminy i kolestypolu (zmniejszających stężenie cholesterolu we krwi) • leków stosowanych w celu zwiotczenia mięśni (np. tubokuraryny) • amantadyny (leku przeciwwirusowego) • racekadotrylu (stosowanego w leczeniu biegunki), leków stosowanych w zapobieganiu odrzucenia przeszczepionych narządów i leczeniu raka (np. temsyrolimus, syrolimus, ewerolimus) oraz wildagliptyny (leku stosowanego w leczeniu cukrzycy). Ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego może się zwiększyć. Zofenil Plus z jedzeniem, piciem i alkoholem Zofenil Plus można przyjmować razem z jedzeniem lub na pusty żołądek, zawsze popijając tabletkę odpowiednią ilością wody. Alkohol nasila hipotensyjne (obniżające ciśnienie) działanie leku Zofenil Plus. W celu uzyskania szczegółowej informacji na temat spożywania alkoholu w trakcie przyjmowania leku należy zwrócić się do lekarza. Ciąża i karmienie piersią Ciąża Jeśli pacjentka jest w ciąży, przypuszcza, że może być w ciąży lub gdy planuje mieć dziecko, powinna poradzić się lekarza przed zastosowaniem tego leku. Lekarz zazwyczaj zaleci przerwanie stosowania leku Zofenil Plus przed planowaną ciążą lub natychmiast po potwierdzeniu ciąży oraz zaleci przyjmowanie innego leku zamiast leku Zofenil Plus. Nie zaleca się stosowania leku Zofenil Plus we wczesnym okresie ciąży i nie wolno go stosować po 3 miesiącu ciąży, ponieważ stosowany w tym okresie może poważnie zaszkodzić dziecku. Karmienie piersią Jeśli pacjentka karmi piersią lub gdy planuje karmić piersią, powinna poradzić się lekarza przed zastosowaniem tego leku. Należy poinformować lekarza jeśli pacjentka karmi piersią lub jeśli planuje rozpocząć karmienie piersią. Zofenil Plus nie jest zalecany dla matek karmiących piersią. Lekarz może zalecić stosowanie innego leku podczas karmienia piersią, zwłaszcza w przypadku karmienia piersią noworodka lub wcześniaka. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Lek może powodować zawroty głowy i uczucie zmęczenia. W razie wystąpienia takich objawów nie wolno prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn. Lek Zofenil Plus zawiera laktozę Ten lek zawiera laktozę. Jeśli stwierdzono wcześniej u pacjenta nietolerancję niektórych cukrów, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem przed przyjęciem leku.

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Podczas badań klinicznych z Zofenil Plus zostały odnotowane następujące działania niepożądane: Często (mogą wystąpić rzadziej niż u 1 na 10 pacjentów): • Zawroty głowy • Ból głowy • Kaszel. Niezbyt często (mogą wystąpić rzadziej niż u 1 na 100 pacjentów): • Nagłe wystąpienie obrzęku, zwłaszcza ust, policzków, powiek, języka, podniebienia, krtani, z możliwością wystąpienia nagłych trudności w oddychaniu (obrzęk naczynioruchowy). Wystąpienie jednego z powyżej wymienionych objawów oznacza silną reakcję alergiczną na Zofenil Plus. W takim przypadku pacjent może wymagać natychmiastowej pomocy medycznej lub hospitalizacji. • Zakażenie • Zapalenie oskrzeli • Ból gardła • Zwiększenie stężenia cholesterolu we krwi i/lub innych tłuszczów, zwiększenie stężenia glukozy we krwi, potasu, kwasu moczowego, kreatyniny i enzymów wątrobowych • Zmniejszenie stężenia potasu we krwi • Bezsenność • Senność, omdlenia, sztywność mięśni (wzmożone napięcie mięśniowe) • Dławica piersiowa, zawał serca, migotanie przedsionków, kołatanie serca • Nagłe zaczerwienienie, niskie ciśnienie tętnicze, wysokie ciśnienie tętnicze • Nudności, niestrawność, nieżyt żołądka, zapalenie dziąseł, suchość w jamie ustnej, ból żołądka • Choroby skórne charakteryzujące się łuszczącymi różowymi plamami (łuszczyca), trądzik, suchość skóry, swędzenie, pokrzywka • Ból pleców • Zwiększenie wydalania moczu (wielomocz) • Ogólne osłabienie (astenia), objawy grypopodobne, obrzęki obwodowe (zwykle wokół kostek) • Impotencja. Następujące działania niepożądane nie zostały odnotowane podczas badań klinicznych z Zofenil Plus, jednak zostały odnotowane podczas stosowania zofenoprylu wapniowego i (lub) innych inhibitorów ACE, dlatego mogą również wystąpić podczas stosowania Zofenil Plus: • Zmęczenie. Nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego na początku leczenia lub przy zwiększaniu dawki, z towarzyszącymi zawrotami głowy, zaburzeniami widzenia, omdleniami; niskie ciśnienie tętnicze w pozycji stojącej. • Ból w klatce piersiowej, bóle mięśni i/lub skurcze. • Zaburzenia świadomości, nagłe zawroty głowy, nagłe zaburzenia widzenia lub uczucie słabości i (lub) utrata czucia po jednej stronie ciała (przejściowy atak niedokrwienny lub udar). • Obniżona czynność nerek, zmiany dobowej ilości moczu, obecność białek w moczu (białkomocz). • Wymioty, biegunka, zaparcia. • Reakcje alergiczne, z łuszczeniem się skóry, zaczerwienieniem, rozluźnieniem i powstawaniem pęcherzy na skórze (toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka), zaostrzenie łuszczycy, wypadanie włosów (łysienie). • Nadmierna potliwość. • Zmiany nastroju, depresja, zaburzenia snu. • Odwracalne reakcje skórne np. pieczenie, kłucie lub mrowienie (parestezja). • Zaburzenia równowagi, dezorientacja, szum w uszach (tinnitus), zaburzenia smaku, niewyraźne widzenie. • Trudności z oddychaniem, zwężenie dróg oddechowych w płucach (skurcze oskrzeli), zapalenie zatok, katar (nieżyt nosa), zapalenie języka. • Zażółcenie skóry (żółtaczka), zapalenie wątroby lub trzustki, niedrożność jelit. • Zmiany w wynikach badań laboratoryjnych, np. liczba czerwonych krwinek, liczba białych krwinek, liczba płytek krwi, lub zmniejszenie liczby wszystkich rodzajów krwinek (pancytopenia). W razie zaobserwowania u siebie skłonności do występowania siniaków bądź wystąpienia bólu gardła czy gorączki bez widocznej przyczyny, należy skontaktować się z lekarzem. • Zwiększone stężenie bilirubiny w krwi, zwiększone stężenie mocznika. • Niedokrwistość w związku z rozpadem czerwonych krwinek (niedokrwistość hemolityczna), która może wystąpić u osób cierpiących na niedobór G6PD (dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa). Następujące działania niepożądane nie zostały odnotowane podczas badań klinicznych z Zofenil Plus, jednak zostały odnotowane podczas stosowania hydrochlorotiazydu, dlatego mogą również wystąpić podczas stosowania Zofenil Plus: • Zaburzone wytwarzanie nowych komórek krwi w szpiku kostnym (niewydolność szpiku kostnego). • Gorączka, reakcja alergiczna obejmująca cały organizm (reakcja anafilaktyczna). • Nieprawidłowy poziom płynów ustrojowych (odwodnienie) i wyników badań krwi (elektrolitów), dna moczanowa, cukrzyca, zasadowica metaboliczna. • Apatia, nerwowość, niepokój. • Drgawki, zmniejszenie stopnia świadomości, śpiączka, niedowład. • Widzenie na żółto, pogorszenie krótkowzroczności, zmniejszone wytwarzanie łez, osłabienie wzroku lub ból oczu na skutek podwyższonego ciśnienia (możliwe objawy gromadzenia się płynu w unaczynionej błonie otaczającej oko — nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką — lub ostrej jaskry zamkniętego kąta). • Zawroty głowy (uczucie wirowania). • Zaburzenia rytmu serca (arytmia), zmiany w elektrokardiogramie. • Powstawanie zakrzepów krwi w żyłach (zakrzepica) i zatorów, zapaść krążeniowa (wstrząs). • Niewydolność oddechowa, zapalenie płuc, tworzenie tkanki włóknistej w płucach (choroba śródmiąższowa płuc), gromadzenie płynu w płucach (obrzęk płuc). • Pragnienie, brak apetytu (anoreksja), brak perystaltyki jelit (niedrożność porażenna), nagromadzenie gazów w żołądku, zapalenie gruczołów wytwarzających ślinę (zapalenie ślinianek), zwiększenie aktywności amylazy we krwi (enzym trzustkowy, hiperamylazemia), zapalenie pęcherzyka żółciowego. • Fioletowe plamki na skórze (plamica), zwiększona wrażliwość skóry na światło słoneczne, wysypka (zwłaszcza na twarzy) i (lub) czerwone plamy, które mogą powodować powstawanie blizn (toczeń rumieniowaty skórny), zapalenie naczyń krwionośnych prowadzące do martwicy tkanki (martwicze zapalenie naczyń). • Ostra niewydolność nerek (ze zmniejszonym wytwarzaniem moczu i gromadzeniem płynu oraz produktów przemiany materii w organizmie), zapalenie tkanki łącznej nerek (śródmiąższowe zapalenie nerek), obecność cukru w moczu. • Częstość nieznana: nowotwory złośliwe skóry i warg (nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry). • Bardzo rzadko: ostra niewydolność oddechowa (objawy obejmują ciężką duszność, gorączkę, osłabienie i splątanie). Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.

Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6) • Nadwrażliwość na zofenopryl wapniowy lub inne inhibitory ACE • Nadwrażliwość na hydrochlorotiazyd lub inne substancje będące pochodną sulfonamidu • Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 • Obrzęk naczynioruchowy związany z leczeniem inhibitorami ACE w wywiadzie • Jednoczesne stosowanie z sakubitrylem z walsartanem. Nie rozpoczynać leczenia produktem leczniczym Zofenil Plus wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem (patrz także punkty 4.4 i 4.5) • Wrodzony/idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy • Ciężka niewydolność wątroby • Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) • Obustronne zwężenia tętnic nerkowych lub jednostronne zwężenie tętnicy nerkowej w przypadku jedynej czynnej nerki • Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Zofenil Plus z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR<60 ml/min/1,73 m ) (patrz punkty 4.5 i 5.1).

ZOFENOPRYL Niedociśnienie tętnicze Podobnie jak inne inhibitory ACE i leki moczopędne, Zofenil Plus może powodować poważne spadki ciśnienia krwi, zwłaszcza po podaniu pierwszej dawki. Objawowa hipotonia rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. Bardziej prawdopodobne jest jej wystąpienie u pacjentów odwodnionych i z niedoborem elektrolitów na skutek przyjmowania leków moczopędnych, ograniczonej podaży soli w diecie, dializoterapii, biegunki lub wymiotów, lub u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem renino-zależnym (patrz punkt 4.5 i 4.8). Objawowa hipotonia była opisywana głównie u pacjentów z niewydolnością serca, ze współistniejącą niewydolnością nerek lub bez niej. Prawdopodobieństwo wystąpienia hipotonii jest większe u pacjentów z ciężką niewydolnością serca związaną z leczeniem dużymi dawkami diuretyków pętlowych oraz tych, u których stwierdza się hiponatremię lub zaburzenia czynności nerek. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowej hipotonii leczenie należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem lekarskim, najlepiej w warunkach szpitalnych, od mniejszych dawek, ostrożnie dostosowując dawkowanie. Jeżeli to możliwe, na początku leczenia produktem leczniczym Zofenil Plus należy na pewien czas przerwać podawanie leków moczopędnych. Postępowanie takie należy rozważyć także w przypadku pacjentów z dusznicą bolesną i chorobami naczyń mózgowych, u których nagły spadek ciśnienia tętniczego może stwarzać zagrożenie wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu. W przypadku wystąpienia hipotonii należy ułożyć pacjenta poziomo na plecach. Może być konieczne podanie we wlewie dożylnym soli fizjologicznej (0,9% roztworu NaCl) w celu uzupełnienia wewnątrznaczyniowej objętości krwi. Wystąpienie hipotonii po pierwszej dawce leku nie wyklucza możliwości stopniowego, ostrożnego zwiększania dawek każdego ze składników produktu leczniczego po usunięciu wyżej wymienionych zaburzeń. Pacjenci z nadciśnieniem naczyniowo – nerkowym U pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo – nerkowym, obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki stosowanie inhibitorów ACE wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia ciężkiej hipotonii i niewydolności nerek. Dodatkowo ryzyko to wzrasta, gdy jednocześnie stosowane są leki moczopędne. Do upośledzenia czynności nerek z nieznacznym zwiększeniem stężenia kreatyniny w osoczu może dojść również u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać w warunkach szpitalnych pod ścisłym nadzorem lekarskim, od mniejszych dawek, ostrożnie dostosowując dawkowanie oraz kontrolując czynność nerek. Pacjenci z niewydolnością nerek Podczas leczenia należy odpowiednio często kontrolować czynność nerek według przyjętych zasad. Opisywane przypadki niewydolności nerek związane z podawaniem inhibitorów ACE występowały głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub współistniejącymi chorobami nerek, w tym także ze zwężeniem tętnicy nerkowej. U niektórych pacjentów, u których wcześniej nie stwierdzano współistniejących schorzeń nerek odnotowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, zwłaszcza podczas równoczesnego podawania leków moczopędnych. W takim przypadku konieczne może być zmniejszenie dawki poszczególnych składników. Zalecane jest prowadzenie ścisłego monitorowania czynności nerek w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia. Pacjenci dializowani Pacjenci poddawani dializom przy użyciu wysokoprzepływowych błon dializacyjnych z poliakrylonitrylu (np. AN 69), którzy otrzymują inhibitory ACE zagrożeni są większym ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktoidalnych, takich jak obrzęki twarzy, zaczerwienienie, hipotonia i duszność występujące w ciągu kilku minut od rozpoczęcia hemodializy. U tych pacjentów zaleca się stosowanie innych typów dializatorów lub innych leków przeciwnadciśnieniowych. Skuteczność i bezpieczeństwo podawania produktu leczniczego Zofenil Plus w zawale serca u pacjentów poddawanych hemodializom nie zostały do chwili obecnej ustalone, dlatego też nie powinien być podawany w tej grupie pacjentów. Pacjenci poddawani LDL aferezie U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, którzy są poddawani zabiegom LDL aferezy z siarczanem dekstranu mogą występować reakcje anafilaktoidalne podobne do spotykanych u pacjentów hemodializowanych przy użyciu wysokoprzepływowych błon dializacyjnych (patrz powyżej). U tych pacjentów zalecane jest stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych z innej grupy terapeutycznej. Reakcje anafilaktyczne występujące podczas odczulania lub po ukąszeniach owadów U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas odczulania (np. na jad owadów błonkoskrzydłych) lub po ukąszeniach przez owady rzadko opisywano zagrażające życiu reakcje anafilaktoidalne. U tych samych pacjentów wystąpieniu tego typu reakcji należy zapobiegać przerywając czasowo podawanie inhibitora ACE, jednak po nieumyślnym podaniu produktu leczniczego reakcje te mogą pojawić się ponownie. Dlatego też u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, którzy są poddawani procedurze odczulenia należy zachować ostrożność. Przeszczep nerki Brak jest doświadczenia na temat podawania produktu leczniczego Zofenil Plus u pacjentów po przeszczepieniu nerki. Dlatego nie zaleca się jego stosowania u osób po przeszczepach. Pierwotny hiperaldosteronizm Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem z zasady nie reagują na podawanie leków przeciwnadciśnieniowych działających na drodze hamowania układu renina-angiotensyna. Z tego względu podawanie produktu leczniczego Zofenil Plus w tej grupie pacjentów nie jest zalecane. Nadwrażliwość/ Obrzęk naczynioruchowy Ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i (lub) krtani u pacjentów leczonych inhibitorami ACE jest największe w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. Jednak w rzadkich przypadkach może rozwinąć się ciężki obrzęk naczynioruchowy po długotrwałym leczeniu inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę. W takim przypadku należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE i wdrożyć leczenie lekami należącymi do innej grupy terapeutycznej leków przeciwnadciśnieniowych. Obrzęk naczynioruchowy języka, głośni lub krtani może być przyczyną zgonu. W przypadku wystąpienia obrzęku o takiej lokalizacji należy bezzwłocznie zastosować odpowiednie leczenie obejmujące między innymi (jednak nie ograniczające się do): podskórne wstrzyknięcie roztworu adrenaliny w rozcieńczeniu 1:1000 (od 0,3 do 0,5 ml) lub wolne podanie adrenaliny dożylnie 1 mg/ml (którą należy rozcieńczyć wg instrukcji) oraz ścisłe monitorowanie EKG i ciśnienia tętniczego krwi. Pacjent powinien przebywać w szpitalu do czasu całkowitego ustąpienia objawów, ale nie krócej niż 12-24 godziny. Nawet w takich przypadkach, gdy obrzęk obejmuje wyłącznie język, bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać obserwacji, gdyż leczenie lekami przeciwhistaminowymi i glikokortykosteroidami może nie być wystarczające. Inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę powoduje bardziej nasilony obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej w stosunku do pacjentów rasy białej. Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE są bardziej narażeni na wystąpienie obrzęku naczynioruchowego podczas otrzymywania inhibitorów ACE (patrz punkt 4.3 „Przeciwwskazania”). Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu leczniczego Zofenil Plus. Nie rozpoczynać leczenia produktem leczniczym Zofenil Plus wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem (patrz punkty 4.3 i 4.5). Jednoczesne przyjmowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) oraz wildagliptyny może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez) (patrz punkt 4.5). Jeśli pacjent przyjmuje już jakikolwiek inhibitor ACE, należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną. Kaszel Podczas leczenia inhibitorami ACE może wystąpić suchy kaszel, bez odksztuszania wydzieliny, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Inhibitor ACE wywołujący kaszel powinien być traktowany jako częściowa diagnostyka różnicowa kaszlu. Pacjenci z niewydolnością wątroby Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiąże się z występowaniem zespołu, który rozpoczyna się od żółtaczki cholestatycznej i postępuje do piorunującej martwicy wątroby a (czasami) do zgonu. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest znany. Jeśli podczas podawania inhibitorów ACE wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych należy przerwać stosowanie inhibitorów ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne. Stężenie potasu w surowicy Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli), leki moczopędne oszczędzające potas, heparynę, trimetoprym lub ko-trimoksazol (znany także jako trimetoprim z sulfametoksazolem), a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia. Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek (patrz punkt 4.5). Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu (patrz punkty 4.5 i 5.1). Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II. Zabiegi chirurgiczne, znieczulenie ogólne Podczas rozległych operacji i znieczulenia inhibitory ACE mogą powodować spadki ciśnienia tętniczego, a nawet być przyczyną wystąpienia wstrząsu, gdyż mogą blokować powstawanie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli nie jest możliwe odstawienie inhibitorów ACE, należy prowadzić dokładne monitorowanie stanu wypełnienia łożyska naczyniowego i objętości osocza krwi. Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej/kardiomiopatia przerostowa Należy zachować ostrożność podczas podawania inhibitorów ACE pacjentom ze zwężeniem zastawki mitralnej i z utrudnionym odpływem krwi z lewej komory i należy ich unikać w przypadku hemodynamicznie istotnego zwężenia. Neutropenia/agranulocytoza U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE obserwowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i niedokrwistości. Ryzyko wystąpienia neutropenii wydaje się być zależne od dawki, rodzaju stosowanego produktu leczniczego i stanu ogólnego pacjenta. Rzadko spotykane jest u pacjentów bez innych obciążeń, może natomiast wystąpić u chorych z upośledzeniem czynności nerek różnego stopnia, zwłaszcza związanym z chorobami tkanki łącznej naczyń (kolagenozami), takim jak np. toczeń rumieniowaty układowy, sklerodermia oraz leczonych lekami immunosupresyjnymi, leczonych allopurynolem lub prokainamidem, bądź w przypadku jednoczesnego występowania wymienionych czynników. U niektórych pacjentów wystąpiły poważne zakażenia, które w kilku przypadkach były oporne na intensywną antybiotykoterapię. W przypadku stosowania zofenoprylu w tej grupie pacjentów, należy przeprowadzać badanie oznaczenia krwinek białych i innych parametrów krwi przed rozpoczęciem terapii, następnie co 2 tygodnie w trakcie 3-miesięcznego leczenia zofenoprylem, a następnie okresowo. Podczas trwania leczenia należy poinformować wszystkich pacjentów, aby zgłaszali wszelkie objawy zakażenia (np. ból gardła, gorączka) oraz wykonali oznaczenie wzoru odsetkowego krwinek białych. W przypadku wykrycia lub podejrzenia neutropenii (liczba neutrofili mniejsza niż 1000/mm3) należy przerwać jednoczenie przyjmowanie zofenoprylu i innych produktów (patrz punkt 4.5). Zmiany te mają charakter odwracalny i ustępują po przerwaniu podawania inhibitorów ACE. Łuszczyca Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z łuszczycą. Białkomocz Białkomocz może wystąpić zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami czynności nerek oraz w przypadku stosowania relatywnie dużych dawek inhibitorów ACE. U pacjentów z wcześniej występującymi chorobami nerek należy wykonać badanie stężenia białka w moczu (test w pierwszym moczu porannym) przed rozpoczęciem leczenia, a następnie okresowo. Pacjenci z cukrzycą Należy ściśle kontrolować stężenie glukozy/poziom glikemii u pacjentów z cukrzycą leczonych uprzednio doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorami ACE (patrz punkt 4.5). Lit Zwykle skojarzenie litu i Zofenil Plus nie jest zalecane (patrz punkt 4.5). Różnice etniczne Podobnie do innych inhibitorów enzymu konwertazy angiotensyny, zofenopryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego krwi u osób rasy czarnej niż u innych ras. Inhibitory enzymu konwertazy angiotensyny częściej powodują wystąpienie obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u innych ras. Ciąża Nie należy rozpoczynać podawania inhibitorów ACE podczas ciąży. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia inhibitorem ACE, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli jest to wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne (patrz punkty 4.3 i 4.6). HYDROCHLOROTIAZYD Zaburzenia czynności nerek U pacjentów z chorobami nerek tiazydowe leki moczopędne mogą nasilać azotemię. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek mogą wystąpić skutki kumulacji tej substancji czynnej. W przypadku wystąpienia postępującego zaburzenia czynności nerek, na co wskazuje rosnące stężenie azotu pozabiałkowego we krwi, konieczne jest rozważenie celowości stosowania dalszego leczenia, należy rozważyć odstawienie leku moczopędnego. Zaburzenia czynności wątroby U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby tiazydowe leki moczopędne należy stosować ostrożnie, gdyż niewielkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej mogą wywołać śpiączkę wątrobową. Metabolizm i układ hormonalny Tiazydowe leki moczopędne mogą zaburzać tolerancję glukozy. W takim przypadku konieczna może być modyfikacja dawki insuliny lub doustnych leków hipoglikemizujących (patrz punkt 4.5). W trakcie leczenia tiazydowymi lekami moczopędnymi może dojść do ujawnienia cukrzycy utajonej. W trakcie stosowania tiazydowych leków moczopędnych obserwowano zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów we krwi. U niektórych pacjentów tiazydowe leki moczopędne mogą prowadzić do wystąpienia hiperurykemii i (lub) dny moczanowej. Zaburzenia elektrolitowe Tak jak w przypadku każdego pacjenta leczonego lekami moczopędnymi, w odpowiednich odstępach czasu należy okresowo kontrolować stężenie elektrolitów w surowicy krwi. Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia gospodarki wodnej lub elektrolitowej (hipokaliemię, hiponatremię i zasadowicę hipochloremiczną). Do objawów ostrzegających zaburzeń wodnych lub elektrolitowych należą suchość w ustach, pragnienie, osłabienie, letarg, senność, niepokój, ból lub kurcze mięśni, zmęczenie mięśni, niedociśnienie tętnicze, skąpomocz, tachykardia i zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności lub wymioty. Chociaż stosowanie tiazydowych leków moczopędnych może prowadzić do wystąpienia hipokaliemii, jednoczesne podawanie zofenoprylu może zmniejszyć hipokaliemię wywołaną lekiem moczopędnym. Ryzyko wystąpienia hipokaliemii jest największe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów, u których występuje szybka diureza i u pacjentów, którzy przyjmują doustnie nieodpowiednią ilość elektrolitów lub są leczeni jednocześnie glikokortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH) (patrz punkt 4.5). Hiponatremia z rozcieńczenia może wystąpić u pacjentów z obrzękami podczas upalnej pogody. W takich przypadkach niedobór jonów chlorkowych jest zazwyczaj łagodny i nie wymaga leczenia. Tiazydowe leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może spowodować przejściowe i niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, przy braku innych, znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Tiazydowe leki moczopędne powinny zostać odstawione przed przeprowadzeniem badań czynnościowych przytarczyc. Wykazano, że tiazydowe leki moczopędne zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadzić do hipomagnezemii. Toczeń rumieniowaty układowy Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub uaktywnieniu tocznia rumieniowatego układowego w trakcie stosowania tiazydowych leków moczopędnych. Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry W dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC, ang. non-melanoma skin cancer) [raka podstawnokomórkowego (BCC, ang. basal cell carcinoma) i raka kolczystokomórkowego (SCC, ang. squamous cell carcinoma)] w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd (HCTZ). W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ. Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany, i szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych. Pacjentom należy zalecić podejmowanie możliwych działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych skóry, jak ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV, a jeśli to niemożliwe - odpowiednią ochronę. Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ (patrz również punkt 4.8). Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną, wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściową krótkowzrocznością i ostrą jaskrę zamkniętego kąta. Objawy obejmują ostry początek zmniejszonej ostrości wzroku lub bólu oka i zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona jaskra wtórna zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawowym leczeniem jest jak najszybsze przerwanie przyjmowania leku. Konieczne może być rozważenie szybkiego leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego, jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane. Czynniki ryzyka rozwoju jaskry wtórnej zamkniętego kąta mogą obejmować historię alergii na sulfonamidy lub penicylinę. Ostra toksyczność na układ oddechowy Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, ang. acute respiratory distress syndrome). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze. Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić Zofenil Plus i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS. Testy antydopingowe Hydrochlorotiazyd, substancja czynna tego produktu leczniczego może dawać dodatni wynik testu antydopingowego. Inne Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u pacjentów z lub bez alergii czy astmy oskrzelowej w wywiadzie. W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło (patrz punkt 4.8). W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości na światło podczas leczenia, zaleca się odstawienie produktu leczniczego. Jeśli ponowne rozpoczęcie podawania produktu będzie konieczne, zaleca się osłanianie ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA. SKOJARZENIE ZOFENOPRYLU I HYDROCHLOROTIAZYDU Poza ostrzeżeniami związanymi z poszczególnymi substancjami czynnymi, należy zwrócić uwagę na następujące ostrzeżenia: Ciąża Zofenil Plus nie jest zalecany w trakcie pierwszego trymestru ciąży (patrz punkt 4.6). Pacjenci z niewydolnością nerek Biorąc pod uwagę wpływ zofenoprylu i hydrochlorotiazydu na pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, nie zaleca się podawania Zofenil Plus u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 45 ml/min). Ryzyko hipokaliemii Skojarzenie inhibitorów ACE z tiazydowymi lekami moczopędnymi nie wyklucza wystąpienia hipokaliemii. Należy wykonywać regularną kontrolę stężenia potasu. Nietolerancja galaktozy, niedobór laktazy typu Lapp, zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy Ten produkt leczniczy zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego leku.

ZOFENOPRYL Leki zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego (patrz punkty 4.3 i 4.4). Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (patrz punkt 4.4). Nie zaleca się jednoczesnego podawania Leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu, substytuty soli zawierające potas lub inne leki zwiększające stężenie potasu w surowicy Mimo że stężenie potasu w surowicy zazwyczaj utrzymuje się w granicach normy, u niektórych pacjentów leczonych zofenoprylem może wystąpić hiperkaliemia. Leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren czy amiloryd), suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas mogą być przyczyną znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Należy również zachować ostrożność podając zofenopryl jednocześnie z innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy, takimi jak trimetoprym i ko-trimoksazol (trimetoprym z sulfametoksazolem), ponieważ wiadomo, że trimetoprym działa jak lek moczopędny oszczędzający potas, taki jak amiloryd. Z tego względu, leczenie skojarzone zofenoprylem i wymienionymi wyżej lekami nie jest zalecane. Jeżeli jednoczesne stosowanie tych leków jest wskazane, leki te należy stosować ostrożnie i regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy. Inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora angiotensyny II lub aliskiren Dane badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii (patrz punkty 4.3, 4.4 i 5.1). Jednoczesne podawanie wymaga zachowania ostrożności Leki moczopędne (diuretyki tiazydowe lub pętlowe) Wcześniejsze leczenie dużymi dawkami leków moczopędnych może prowadzić do zmniejszenia objętości płynów wewnątrzustrojowych i powodować ryzyko niedociśnienia podczas rozpoczynania leczenia zofenoprylem (patrz punkt 4.4). Działanie hipotensyjne można zmniejszyć przez odstawienie leku moczopędnego, zwiększenie objętości płynów lub spożycia soli lub przez rozpoczęcie leczenia od małej dawki zofenoprylu. Leki stosowane do znieczulenia Inhibitory ACE mogą nasilać obniżenie ciśnienia krwi związane z działaniem niektórych leków stosowanych do znieczulenia. Środki narkotyczne/Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne/Leki przeciwpsychotyczne/ Barbiturany Może wystąpić niedociśnienie ortostatyczne. Inne leki przeciwnadciśnieniowe (leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, leki blokujące receptory alfa-adrenergiczne, antagoniści kanału wapniowego) Może wystąpić nasilenie działania hipotensyjnego. Należy zachować ostrożność podczas stosowania z nitrogliceryną i innymi azotanami lub lekami rozszerzającymi naczynia. Cymetydyna Może zwiększać ryzyko działania hipotensyjnego. Cyklosporyna Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i cyklosporyny może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Heparyna Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i heparyny może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Allopurynol, prokainamid, ogólnoustrojowe kortykosteroidy, leki cytostatyczne i immunosupresyjne Podczas podawania jednocześnie z inhibitorami ACE wzrasta ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości. Dane dotyczące innych inhibitorów ACE wskazują na zwiększenie ryzyka wystąpienia leukopenii podczas ich jednoczesnego stosowania. Leki przeciwcukrzycowe U osób chorych na cukrzycę inhibitory ACE rzadko mogą nasilać działanie zmniejszające stężenie glukozy we krwi insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych jak sulfonylomocznik. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki leków przeciwcukrzycowych podczas jednoczesnego leczenia inhibitorami ACE. Hemodializa z wykorzystaniem wysokoprzepływowych błon dializacyjnych Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktoidalnych. Sympatykomimetyki Mogą zmniejszać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE; pacjenci powinni być ściśle monitorowani, aby potwierdzić, że pożądany efekt został osiągnięty. Leki zobojętniające treść żołądkową Zmniejszają biodostępność inhibitorów ACE. Pokarm Może spowolniać, ale nie zmienia stopnia wchłaniania zofenoprylu wapniowego. Leki zawierające sole złota Reakcje przypominające objawy takie jak po podaniu azotanów (objawy rozszerzenia naczyń, w tym zaczerwienienie twarzy, nudności, zawroty głowy i niedociśnienie, które może być bardzo ciężkie) zostały odnotowane częściej u pacjentów po podaniu leków zawierających sole złota (np. aurotiojabłczan sodu) we wstrzyknięciach oraz inhibitorów ACE. Dodatkowe informacje Enzymy CYP Brak danych klinicznych dotyczących bezpośrednich interakcji zofenoprylu z innymi lekami metabolizowanymi przy współudziale enzymów CYP. Natomiast wyniki przeprowadzonych badań metabolicznych in vitro wykazały brak istotnych interakcji zofenoprylu z lekami metabolizowanymi z udziałem enzymów CYP. HYDROCHLOROTIAZYD Jednoczesne podawanie wymaga zachowania ostrożności Żywice - cholestyramina i kolestypol W obecności żywic jonowymiennych wchłanianie hydrochlorotiazydu jest zaburzone. Pojedyncze dawki cholestyraminy lub żywic kolestypolowych wiążą hydrochlorotiazyd i zmniejszają jego wchłanianie z przewodu pokarmowego nawet do 85% i 43%, odpowiednio. Sulfonamidowe leki moczopędne należy przyjmować co najmniej 1 godzinę przed lub 4 do 6 godzin po zażyciu tych leków. Glikokortykosteroidy, kortykotropina (ACTH), amfoterycyna B (podawana pozajelitowo), karbenoksolon, leki przeczyszczające pobudzające perystaltykę Podczas jednoczesnego podawania z hydrochlorotiazydem mogą wystąpić nasilone zaburzenia elektrolitowe, szczególnie hipokaliemia. Sole wapnia Podczas jednoczesnego podawania z tiazydowymi lekami moczopędnymi może wystąpić zwiększone stężenie wapnia w surowicy z powodu zmniejszonego wydalania wapnia. Glikozydy nasercowe Hipokaliemia lub hipomagnezemia spowodowana tiazydowymi lekami moczopędnymi sprzyja powstawaniu arytmii serca, wywołanej glikozydami naparstnicy. Leki powodujące występowanie częstoskurczu typu „torsades de pointes” Ze względu na ryzyko wystąpienia hipokaliemii należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania hydrochlorotiazydu i leków mogących powodować częstoskurcz typu „torsades de pointes”, np. niektórych leków przeciwarytmicznych, niektórych leków przeciwpsychotycznych i innych leków, o których wiadomo, że wywołują częstoskurcz typu „torsades de pointes”. Aminy presyjne (np. noradrenalina) Możliwe osłabienie odpowiedzi na aminy presyjne, ale niewystarczające do wykluczenia ich stosowania z hydrochlorotiazydem. Niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie szkieletowe (np. tubokuraryna) Podczas stosowania z hydrochlorotiazydem działanie niedepolaryzujących leków zwiotczających mięśnie szkieletowe może być nasilone. Amantadyna Tiazydowe leki moczopędne mogą zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych spowodowanych przez amantadynę. Produkty lecznicze stosowane w leczeniu dny (probenecyd, sulfinpirazon i allopurynol) Może okazać się konieczne dostosowanie dawki leków zwiększających wydalanie kwasu moczowego z moczem, ponieważ hydrochlorotiazyd może zwiększyć stężenie kwasu moczowego w surowicy. Może okazać się konieczne zwiększenie dawki probenecydu lub sulfinpirazonu. Jednoczesne podawanie tiazydowych leków moczopędnych może zwiększyć częstość reakcji nadwrażliwości na allopurynol. Dodatkowe informacje Interakcje badań laboratoryjnych: Tiazydowe leki moczopędne mogą zaburzać badania czynności przytarczyc ze względu na ich wpływ na metabolizm wapnia. SKOJARZENIE ZOFENOPRYLU I HYDROCHLOROTIAZYDU Poza interakcjami związanymi z poszczególnymi substancjami czynnymi, należy zwrócić uwagę na następujące interakcje: Nie zaleca się jednoczesnego podawania Lit Jednoczesne stosowanie z tiazydowymi lekami moczopędnymi może zwiększać ryzyko wystąpienia działań toksycznych litu i nasilać już zwiększone przez inhibitory ACE ryzyko działań toksycznych litu. Z tego powodu nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Zofenil Plus z litem. Jeżeli zastosowanie takiego skojarzenia jest konieczne, należy uważnie kontrolować stężenie litu w surowicy. Badania kliniczne Tiazydy mogą zmniejszać stężenie PBI (jod związany z białkami) w surowicy, bez objawów zaburzeń czynności tarczycy. Jednoczesne podawanie wymaga zachowania ostrożności Niesteroidowe leki przeciwzapalne NLPZ (w tym kwas acetylosalicylowy w dawkach • 3 g na dobę) Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych może zmniejszać działanie hipotensyjne inhibitorów ACE oraz tiazydowych leków moczopędnych. Dodatkowo, opisano, że NLPZ i inhibitory ACE wywierają addytywne działanie powodujące zwiększenie stężenia potasu w surowicy i mogą prowadzić do pogorszenia czynności nerek. Takie skutki są zazwyczaj odwracalne i występują zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Rzadko może wystąpić ostra niewydolność nerek, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, takich jak pacjenci w podeszłym wieku lub osoby odwodnione. Alkohol Alkohol nasila działanie hipotensyjne inhibitorów ACE i hydrochlorotiazydu. Trimetoprim Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i tiazydowych leków moczopędnych z trimetoprimem zwiększa ryzyko wystąpienia hiperkalcemii.

W kontrolowanych badaniach klinicznych, w których wzięło udział zrandomizowanych 597 pacjentów leczonych zofenoprylem + hydrochlorotiazydem, nie zaobserwowano żadnych specyficznych działań niepożądanych na ten produkt złożony. Działania niepożądane zostały ograniczone do tych, które odnotowano wcześniej podczas przyjmowania zofenoprylu wapniowego lub hydrochlorotiazydu. Częstość występowania działań niepożądanych nie wykazała korelacji z płcią czy wiekiem pacjentów. Lista działań niepożądanych w formie tabelarycznej Tabela zamieszczona poniżej zawiera wszystkie działania niepożądane, które stwierdzono podczas badań klinicznych, co najmniej możliwie-prawdopodobnie związanych z leczeniem zofenoprylem/hydrochlorothiazydem 30/12,5 mg. Sklasyfikowano je w zależności od układu i uszeregowano w zależności od częstości występowania przyjmując następujące kryteria: bardzo często (• 1/10), często (• 1/100 do < 1/10); niezbyt często (• 1/1000 do ≤ 1/100); rzadko (• 1/10 000 do ≤ 1/1000); bardzo rzadko (≤ 1/10 000). Niezbyt często: Zakażenia Niezbyt często: Zapalenie oskrzeli Niezbyt często: Zapalenie gardła MedDRA Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zakażenia Niezbyt często Zapalenie oskrzeli Niezbyt często Zapalenie gardła Niezbyt często 13 Niezbyt często: Hipercholesterolemia Niezbyt często: Hiperglikemia Niezbyt często: Hiperlipidemia Niezbyt często: Hipokaliemia Niezbyt często: Hiperkaliemia Niezbyt często: Hiperurykemia Często: Zawroty głowy Często: Ból głowy Niezbyt często: Senność Niezbyt często: Omdlenia Niezbyt często: Wzmożone napięcie Niezbyt często: Bezsenność Niezbyt często: Dusznica bolesna Niezbyt często: Migotanie przedsionków Niezbyt często: Zawał serca Niezbyt często: Kołatanie serca Niezbyt często: Nagłe zaczerwienienie Niezbyt często: Niedociśnienie Niezbyt często: Nadciśnienie Często: Kaszel Niezbyt często: Duszność Niezbyt często: Nudności Niezbyt często: Niestrawność Niezbyt często: Zapalenie żołądka Niezbyt często: Zapalenie dziąseł Niezbyt często: Suchość w jamie ustnej Niezbyt często: Ból brzucha Niezbyt często: Obrzęk naczynioruchowy Niezbyt często: Łuszczyca Niezbyt często: Trądzik Niezbyt często: Suchość skóry Niezbyt często: Świąd Niezbyt często: Pokrzywka Niezbyt często: Ból pleców Niezbyt często: Wielomocz Niezbyt często: Osłabienie Niezbyt często: Choroba grypopodobna 14 Niezbyt często: Obrzęk obwodowy Niezbyt często: Zaburzenia erekcji Niezbyt często: Zwiększenie stężenia kreatyniny Niezbyt często: Nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych wątrobowych Dodatkowe informacje dla poszczególnych substancji Podczas leczenia Zofenil Plus mogą wystąpić znane działania niepożądane występujące dla poszczególnych substancji czynnych w monoterapii: ZOFENOPRYL Najczęściej występujące działania niepożądane, typowe dla inhibitorów ACE, które wystąpiły podczas badań klinicznych u pacjentów leczonych zofenoprylem są następujące: Często: Zawroty głowy Często: Ból głowy Często: Kaszel Często: Nudności Często: Wymioty Niezbyt często: Wysypka Rzadko: Obrzęk naczynioruchowy Niezbyt często: Kurcze mięśni Często: Zmęczenie Niezbyt często: Osłabienie MedDRA Zaburzenia układu nerwowego Zawroty głowy Często Ból głowy Często Zaburzenia układu oddechowego, Kaszel Często klatki piersiowej i śródpiersia Zaburzenia żołądka i jelit Nudności Często Wymioty Często Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Wysypka Niezbyt często Obrzęk naczynioruchowy Rzadko Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i Kurcze mięśni Niezbyt często tkanki łącznej Zaburzenia ogólne i stany w miejscu Zmęczenie Często podania Osłabienie Niezbyt często Następujące działania niepożądane zostały zaobserwowane w związku z leczeniem inhibitorami ACE: Zaburzenia krwi i układu chłonnego U kilku pacjentów może wystąpić agranulocytoza i pancytopenia. Istnieją doniesienia o wystąpieniu niedokrwistości hemolitycznej u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. Zaburzenia endokrynologiczne Częstość nieznana, nieprawidłowe wydzielanie hormonu antydiuretycznego. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Bardzo rzadko hipoglikemia. Zaburzenia psychiczne Rzadko, depresja, zmiana nastroju, zaburzenia snu, stan splątania. Zaburzenia układu nerwowego Niekiedy parestezje, zaburzenia smaku, zaburzenia równowagi. 15 Zaburzenia oka Rzadko, niewyraźne widzenie. Zaburzenia ucha i błędnika Rzadko, szumy uszne. Zaburzenia serca Po podaniu inhibitorów ACE opisywano pojedyncze przypadki przyspieszenia czynności serca - tachykardii, uczucia kołatania serca, zaburzeń rytmu, dławicy piersiowej, zawałów mięśnia sercowego, w połączeniu z niedociśnieniem. Zaburzenia naczyniowe Ciężka hipotonia, występująca po rozpoczęciu leczenia lub po zwiększeniu dawek leku. Występuje zwłaszcza u pacjentów należących do określonych grup ryzyka (patrz Punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania). Mogą ponadto wystąpić takie objawy jak zawroty głowy, uczucie nadmiernego osłabienia, zaburzenia widzenia, którym rzadko mogą towarzyszyć zaburzenia świadomości (omdlenia). Rzadko występuje nagłe zaczerwienienie. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia W rzadkich przypadkach, leki te mogą powodować wystąpienie duszności, zapalenia zatok, nieżyt nosa, zapalenie języka, zapalenie oskrzeli oraz skurcz oskrzeli. Opisywano związek między podawaniem inhibitorów ACE a wystąpieniem obrzęku naczynioruchowego, który u niewielkiej liczby pacjentów obejmował twarz i tkanki jamy ustnej i gardła. W pojedynczych przypadkach obrzęk naczynioruchowy występujący w obrębie górnych dróg oddechowych był przyczyną zgonu na skutek niedrożności dróg oddechowych. Zaburzenia żołądka i jelit Sporadycznie mogą występować bóle brzucha, biegunka, zaparcia i suchość w ustach. Opisywano pojedyncze przypadki zapalenia trzustki i niedrożności jelit związanych z podawaniem inhibitorów ACE. Bardzo rzadko obrzęk naczynioruchowy jelita cienkiego. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Opisywano pojedyncze przypadki żółtaczki cholestatycznej i zapalenia wątroby, związanych z podawaniem inhibitorów ACE. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Sporadycznie mogą wystąpić reakcje alergiczne i objawy nadwrażliwości takie jak świąd, pokrzywka, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (zespół Lyella), wykwity łuszczycopodobne, łysienie. Objawom tym mogą towarzyszyć gorączka, bóle mięśni, bóle stawów, eozynofilia i (lub) zwiększenie miana przeciwciał przeciwjądrowych. Rzadko występuje nadmierna potliwość. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Sporadycznie mogą występować bóle mięśni. Zaburzenia nerek i dróg moczowych Może wystąpić lub nasilić się niewydolność nerek. Opisywano przypadki wystąpienia ostrej niewydolności nerek (patrz Punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania). Rzadko występują zaburzenia oddawania moczu. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Rzadko, zaburzenia erekcji. 16 Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Bardzo rzadko obrzęki obwodowe i ból w klatce piersiowej. Badania diagnostyczne Może wystąpić odwracalne po odstawieniu produktu zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, zwłaszcza w przypadku współistnienia niewydolności nerek, ciężkiej niewydolności serca i nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. U nielicznych pacjentów opisano obniżenie stężenia hemoglobiny, wartości hematokrytu, liczby płytek krwi i leukocytów. Ponadto odnotowano zwiększenie stężenia enzymów wątrobowych i bilirubiny w surowicy. HYDROCHLOROTIAZYD W trakcie stosowania hydrochlorotiazydu w monoterapii odnotowano następujące działania niepożądane: Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy) Częstość nieznana: nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry (rak podstawnokomórkowy i rak kolczystokomórkowy skóry). Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry: na podstawie danych dostępnych z badań epidemiologicznych stwierdzono związek między łączną dawką HCTZ a występowaniem NMSC (patrz również punkty 4.4 i 5.1). Zaburzenia krwi i układu chłonnego Leukopenia, neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość hemolityczna, niewydolność szpiku kostnego. Zaburzenia układu immunologicznego Reakcja anafilaktyczna. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Jadłowstręt, odwodnienie, dna, cukrzyca, zasadowica metaboliczna, hiperurykemia, zaburzenia elektrolitowe (w tym hiponatremia, hipokaliemia, hipomagnezemia, hipochloremia, hiperkalcemia), hiperglikemia, hiperamylazemia. Zaburzenia psychiczne Apatia, stany splątania, depresja, nerwowość, niepokój, zaburzenia snu. Zaburzenia układu nerwowego Drgawki, zaburzenia świadomości, śpiączka, ból głowy, zawroty głowy, parestezje, porażenie. Zaburzenia oka Częstość nieznana: nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność, jaskra wtórna zamkniętego kąta. Widzenie na żółto, nieostre widzenie, krótkowzroczność (nasilenie), zmniejszone wydzielanie łez. Zaburzenia ucha i błędnika Zawroty głowy. Zaburzenia serca Zaburzenia rytmu serca, kołatanie. Zaburzenia naczyniowe Hipotonia ortostatyczna, zakrzepica, zatorowość, wstrząs. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Zapalenie płuc, śródmiąższowe choroby płuc, obrzęk płuc. Bardzo rzadko: zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) (patrz punkt 4.4). 17 Zaburzenia żołądkowo-jelitowe Suchość w ustach, nudności, wymioty, dyskomfort w okolicy żołądka, biegunka, zaparcia, ból brzucha, niedrożność porażenna, wzdęcia, zapalenie ślinianek, zapalenie trzustki. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Żółtaczka cholestatyczna, zapalenie pęcherzyka żółciowego. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Świąd, plamica, pokrzywka, reakcje nadwrażliwości na światło, wysypka, skórny toczeń rumieniowaty, martwicze zapalenie naczyń, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Kurcze mięśni, ból mięśni. Zaburzenia nerek i dróg moczowych Zaburzenia czynności nerek, ostra niewydolność nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek, glukozuria. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Zaburzenia wzwodu. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Astenia, gorączka, uczucie zmęczenia, nasilone pragnienie. Badania diagnostyczne Zmiany w elektrokardiogramie, zwiększenie stężenia cholesterolu we krwi, zwiększenie stężenia triglicerydów we krwi. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.