Pulsaren 20

Kiedy nie stosować leku Pulsaren: – jeśli pacjent ma uczulenie na chinapryl lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6); – jeśli w przeszłości wystąpił obrzęk jakiejkolwiek części ciała (obrzęk naczynioruchowy), podczas leczenia innymi lekami z grupy inhibitorów ACE; – jeśli u pacjenta lub kogoś z rodziny wystąpił kiedykolwiek obrzęk naczynioruchowy (obrzęk dziedziczny lub z nieznanej przyczyny); – jeśli u pacjenta występuje zwężenie aorty lub zwężenie drogi odpływu z komory serca; – po 3. miesiącu ciąży (zaleca się również unikania stosowania leku Pulsaren we wczesnym okresie ciąży – patrz punkt dotyczący ciąży); – jeśli pacjent ma cukrzycę lub zaburzenia czynności nerek i jest leczony lekiem obniżającym ciśnienie krwi zawierającym aliskiren. Ostrzeżenia i środki ostrożności Podczas stosowania leku Pulsaren należy zachować szczególną ostrożność: – w razie wystąpienia takich objawów jak: świst krtaniowy, uczucie duszności, obrzęk twarzy, języka lub głośni – należy natychmiast odstawić Pulsaren i skontaktować się z lekarzem; – w przypadku wystąpienia takich objawów jak ból brzucha (z lub bez nudności lub wymiotów), które mogą być związane z obrzękiem naczynioruchowym jelit – należy poinformować o tym lekarza (objawy ustępują po odstawieniu leku); – przed zabiegami odczulania i aferezy lipoprotein o niskiej gęstości (mechaniczne usuwanie cholesterolu z naczyń krwionośnych) – należy poinformować lekarza o stosowaniu leku Pulsaren, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji uczuleniowych; – przed zabiegiem hemodializy należy poinformować lekarza o stosowaniu leku Pulsaren ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji uczuleniowych. Lekarz wybierze wtedy inny lek obniżający ciśnienie tętnicze krwi lub zastosuje inną błonę dializacyjną; – u pacjentów odwodnionych lub z niedoborem soli (związanych np. z biegunką, wymiotami, nadciśnieniem tętniczym zależnym od reniny) występuje zwiększone ryzyko nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi; – u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z ryzykiem obniżenia ciśnienia tętniczego. U tych pacjentów zaleca się ścisłą kontrolę dawkowania; – u pacjentów z chorobą tkanki łącznej dotyczącą naczyń krwionośnych i (lub) zaburzeniem czynności nerek występuje zwiększone ryzyko wystąpienia agranulocytozy lub neutropenii – nadmiernego zmniejszenia liczby krwinek białych; – u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek lekarz zaleca zwykle mniejszą dawkę leku (patrz poniżej); – u pacjentów z jedno- lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej. U tych pacjentów lekarz zaleci odpowiednio częstą kontrolę czynności nerek; – u pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby, szczególnie jeśli jednocześnie przyjmują leki moczopędne, gdyż niewielkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej mogą wywołać śpiączkę wątrobową; – u pacjentów stosujących leki moczopędne oszczędzające potas; – u pacjentów z cukrzycą ze względu na możliwość wystąpienia hipoglikemii (nadmiernego zmniejszenia stężenia glukozy we krwi); – u pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym i (lub) znieczuleniu; – jeśli pacjent przyjmuje którykolwiek z poniższych leków, stosowanych w leczeniu wysokiego ciśnienia krwi: - antagonistę receptora angiotensyny II (ang. Angiotensin Receptor Blockers, ARB) (znane również jako sartany – na przykład walsartan, telmisartan, irbesartan), zwłaszcza jeśli pacjent ma zaburzenia czynności nerek związane z cukrzycą; - aliskiren. Lekarz prowadzący może monitorować czynność nerek, ciśnienie krwi oraz stężenie elektrolitów (np. potasu) we krwi w regularnych odstępach czasu. Patrz także informacje pod nagłówkiem „Kiedy nie stosować leku Pulsaren”. Należy poinformować lekarza: – o ciąży, podejrzeniu lub planowaniu ciąży. Nie zaleca się stosowania leku Pulsaren we wczesnym okresie ciąży i nie wolno go stosować po 3. miesiącu ciąży, ponieważ stosowany w tym okresie może poważnie zaszkodzić dziecku (patrz punkt dotyczący ciąży); – o wystąpieniu takich objawów jak: obrzęk twarzy, kończyn, powiek, warg, języka, trudności w połykaniu i oddychaniu, bólu brzucha (mogących świadczyć o wystąpieniu obrzęku naczyniowego), bólu gardła czy gorączki (ponieważ mogą to być objawy zakażenia przebiegającego ze zmniejszeniem liczby białych krwinek) oraz zawrotów głowy i omdleń. Po stwierdzeniu takich objawów pacjent powinien niezwłocznie zgłosić się do lekarza; – o planowanym poddaniu się zabiegowi chirurgicznemu i (lub) znieczuleniu. Dzieci Lek Pulsaren nie jest wskazany do stosowania u dzieci. Pulsaren a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach stosowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje stosować. Zwłaszcza należy poinformować lekarza o stosowaniu: – tetracyklin (antybiotyki); – leków moczopędnych; – suplementów diety zawierających potas, zamienników soli kuchennej zawierających potas, leków zawierających potas lub leków moczopędnych oszczędzających potas; – leków znieczulających; – litu stosowanego w leczeniu niektórych chorób psychicznych; – leków przeciwzapalnych; – preparatów złota (np. aurotiojabłczan złota); – innych leków obniżających ciśnienie tętnicze; – leki przeciwcukrzycowe; – leki zobojętniające kwas solny stosowane w leczeniu zgagi lub niestrawności; – barbiturany; – opioidy; – leki cytostatyczne oraz immunosupresyjne; – kortykosteriody podawane ogólnoustrojowo; – prokainamid. Lekarz prowadzący być może będzie musiał zmienić dawkę i (lub) zastosować inne środki ostrożności jeśli pacjent przyjmuje antagonistę receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskiren (patrz także informacje pod nagłówkiem „Kiedy nie stosować leku Pulsaren” oraz „Ostrzeżenia i środki ostrożności”). Pulsaren z jedzeniem i piciem Wchłanianie leku Pulsaren może być umiarkowanie zmniejszone (około 25-30%), jeśli jest on przyjmowany podczas posiłku obfitującego w tłuszcze. Ciąża i karmienie piersią Ciąża Należy powiedzieć lekarzowi o ciąży, podejrzeniu lub planowaniu ciąży. Lekarz zwykle zaleci, aby przerwać stosowanie leku Pulsaren przed zajściem w ciążę lub gdy tylko zostanie stwierdzone, że pacjentka jest w ciąży, i doradzi przyjmowanie innego leku zamiast leku Pulsaren. Pulsaren nie jest zalecany we wczesnym okresie ciąży i nie wolno go stosować po 3. miesiącu ciąży, ponieważ może on poważnie zaszkodzić dziecku, jeśli zostanie zastosowany po trzecim miesiącu ciąży. Karmienie piersią Należy powiedzieć lekarzowi, jeśli pacjentka karmi piersią lub zamierza rozpocząć karmienie piersią. Podczas stosowania leku Pulsaren nie zaleca się karmienia piersią niemowląt (pierwsze kilka tygodni po porodzie), a w szczególności wcześniaków. W przypadku starszych niemowląt, lekarz poinformuje pacjentkę o potencjalnych korzyściach i ryzyku stosowania leku Pulsaren podczas karmienia piersią w porównaniu z innymi metodami leczenia. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Zdolność do czynności związanych z prowadzeniem pojazdów i obsługą maszyn może być zaburzona, zwłaszcza w początkowym okresie leczenia. Pulsaren zawiera laktozę jednowodną Jedna tabletka zawiera 145,5 mg laktozy jednowodnej. Jeżeli stwierdzono wcześniej u pacjenta nietolerancję niektórych cukrów, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem przed przyjęciem tego leku.

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Częste działania niepożądane (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 10 pacjentów): • zwiększone stężenie potasu w surowicy • bezsenność • zawroty głowy, bóle głowy, parestezja • niedociśnienie • kaszel, zapalenie gardła, duszność, katar • nudności, wymioty, biegunka, niestrawność, ból brzucha • ból pleców, ból mięśni • ból w klatce piersiowej, zmęczenie, astenia • zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy, zwiększone stężenie azotu mocznikowego we krwi. • zmniejszone stężenie sodu we krwi Niezbyt częste działania niepożądane (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 100 pacjentów): • nerwowość, depresja, dezorientacja • senność, przemijający napad niedokrwienny (TIA) • osłabienie zdolności widzenia • szumy uszne, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego • kołatanie serca, dławica piersiowa, przyspieszony rytm serca, zawał mięśnia sercowego • rozszerzenie naczyń krwionośnych • zapalenie zatok, zapalenie górnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli • suchość jamy ustnej lub gardła, wzdęcia • świąd, wysypka, zwiększona potliwość, obrzęk naczynioruchowy • zaburzenia czynności nerek, zapalenie dróg moczowych, białkomocz • impotencja • gorączka, obrzęk uogólniony, obrzęk obwodowy. Rzadkie działania niepożądane (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 1000 pacjentów): • zaburzenia równowagi • omdlenia • eozynofilowe zapalenie płuc • zaburzenia smaku, zaparcie, zapalenie języka • pokrzywka, rumień wielopostaciowy, pęcherzyca. Bardzo rzadkie działania niepożądane (mogą wystąpić u nie więcej niż 1 na 10 000 pacjentów): • zaburzenia widzenia • niedrożność jelit, obrzęk naczynioruchowy jelit • wykwit łuszczycopodobny. Dodatkowo, poniżej wymienione działania niepożądane występowały z nieznaną częstością (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych): • zmniejszenie liczby neutrofili we krwi, zmniejszenie liczby granulocytów, niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość • reakcje anafilaktyczne • omdlenia, krwotok śródmózgowy • niedociśnienie ortostatyczne • skurcz oskrzeli • zapalenie trzustki • żółtaczka, zapalenie wątroby • zespół Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry, łysienie, martwica naskórka, nadwrażliwość na światło (zmianom skórnym może towarzyszyć gorączka, ból mięśni oraz stawów (zapalenie stawów), zapalenie naczyń krwionośnych, zapalenie błon surowiczych i niektóre zmiany w wynikach badań laboratoryjnych (eozynofilia, leukocytoza i (lub) zwiększone miano przeciwciał przeciwjądrowych, zwiększone OB) • zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie wartości hematokrytu i liczby białych krwinek, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i stężenia bilirubiny, pojedyncze przypadki niedokrwistości hemolitycznej u pacjentów z wrodzonym niedoborem G-6-PDH • ciemne zabarwienie moczu, nudności, wymioty, skurcze mięśni, splątanie i drgawki; mogą to być objawy zaburzenia zwanego nieprawidłowym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego (SIADH) • Wystąpienie lub nasilenie objawów łuszczycy (choroby skóry charakteryzującej się zaczerwienionymi plamami pokrytymi srebrzystymi łuskami). Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.

Nadwrażliwość na chinapryl lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. • Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie, związany z wcześniejszym stosowaniem innych inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE). • Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy. • Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkty 4.4 i 4.6). • Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Pulsaren z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR<60 ml/min/1,73 m2) (patrz punkty 4.5 i 5.1).

Produktu Pulsaren nie należy stosować u pacjentów ze zwężeniem aorty lub zwężeniem drogi odpływu z serca. Objawowe niedociśnienie Objawowe niedociśnienie było rzadko obserwowane u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, stosujących chinapryl, prawdopodobieństwo wystąpienia niedociśnienia jest większe, jeśli występuje u nich zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa, np. na skutek: przyjmowania leków moczopędnych, stosowania diety z małą ilością soli, dializoterapii, biegunki lub wymiotów albo ciężkiego nadciśnienia zależnego od reniny (patrz punkty 4.5 i 4.8). Jeżeli wystąpi objawowe niedociśnienie, pacjenta należy ułożyć na plecach, a w razie potrzeby podać sól fizjologiczną we wlewie dożylnym. Wystąpienie przejściowego niedociśnienia nie stanowi przeciwwskazania do dalszego stosowania produktu, jednakże w takim przypadku należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki chinaprylu lub jednocześnie stosowanego leku moczopędnego. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, u których istnieje zwiększone ryzyko nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego, leczenie produktem Pulsaren należy rozpocząć od zalecanej dawki pod ścisłym nadzorem lekarza; pacjentów należy dokładnie kontrolować przez pierwsze 2 tygodnie leczenia i za każdym razem, gdy zwiększana jest dawka produktu. Podobne środki ostrożności dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo – mózgowy. Zaburzenia czynności nerek: U pacjentów z niewydolnością nerek należy monitorować czynność nerek, jeśli jest to wskazane, natomiast w większości przypadków czynność nerek nie ulegnie zmianie lub ulega poprawie. Okres półtrwania chinaprylatu (czynny metabolit chinaprylu) wydłuża się w miarę zmniejszania się klirensu kreatyniny. Pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 60 ml/min wymagają zastosowania niższej dawki początkowej chinaprylu (patrz punkt 4.2). U takich pacjentów dawkę należy zwiększać w zależności od reakcji na leczenie oraz należy monitorować czynność nerek, chociaż wstępne badania nie wskazują, że chinapryl powoduje dalsze pogorszenie czynności nerek. W następstwie zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron można spodziewać się zmiany czynności nerek u podatnych pacjentów. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których czynność nerek zależy od aktywności układu renina-angiotensyna - aldosteron, leczenie chinaprylem może wiązać się z występowaniem skąpomoczu i (lub) narastającej azotemii oraz, rzadko, ostrej niewydolności nerek i (lub) zgonu. W badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej zaobserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy u niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Zwiększenie stężenia było prawie zawsze odwracalne po zaprzestaniu leczenia inhibitorami ACE i (lub) lekami moczopędnymi. U takich pacjentów należy monitorować czynność nerek przez pierwsze kilka tygodni leczenia. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca, bez jawnej uprzedniej choroby nerek, wystąpiło, zazwyczaj niewielkie i przemijające, zwiększenie (>1,25 górnej granicy normy) stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwłaszcza gdy chinapryl podawano jednocześnie z lekiem moczopędnym; zwiększenie stężenia obserwowano odpowiednio u 4% i 3% pacjentów stosujących monoterapię. Prawdopodobieństwo wystąpienia takich zaburzeń jest większe u pacjentów z istniejącymi uprzednio zaburzeniami czynności nerek. W takim przypadku konieczne może być zmniejszenie dawki lub zaprzestanie stosowania leków moczopędnych i (lub) chinaprylu. Doświadczenie u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min) jest niewystarczające. Nie zaleca się zatem stosowania produktu u tych pacjentów. Obrzęk naczynioruchowy Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. W razie wystąpienia takich objawów jak świst krtaniowy, obrzęk naczynioruchowy twarzy, obrzęk języka i (lub) głośni, produkt należy natychmiast odstawić; pacjent powinien być leczony zgodnie z obowiązującymi standardami terapeutycznymi i uważnie obserwowany do czasu ustąpienia obrzęku. W przypadku ograniczenia obrzęku do twarzy i ust, stan taki ustępuje zwykle bez leczenia, leki przeciwhistaminowe mogą pomóc w łagodzeniu objawów. Obrzęk naczynioruchowy dotyczący krtani może zakończyć się zgonem. W przypadku, gdy zajęcie języka, głośni czy krtani grozi niedrożnością dróg oddechowych, należy natychmiast wdrożyć postępowanie ratunkowe, w tym między innymi podanie podskórne 0,3 - 0,5 ml roztworu adrenaliny (epinefryny) 1:1000. U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, który wystąpił bez związku ze stosowaniem inhibitorów ACE, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitorów ACE (patrz punkt 4.3). Obrzęk naczynioruchowy jelit U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano wystąpienie obrzęku naczynioruchowego jelit, którego objawem był ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez). W niektórych przypadkach u tych pacjentów nie opisywano wcześniej obrzęku naczynioruchowego w obrębie twarzy, a stężenia esterazy C1 w surowicy były prawidłowe. Obrzęk naczynioruchowy rozpoznawano za pomocą takich metod diagnostycznych jak tomografia komputerowa jamy brzusznej lub badanie ultrasonograficzne albo podczas zabiegu operacyjnego, a objawy kliniczne ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE. Różnice etniczne U pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE częściej opisywano występowanie obrzęku naczynioruchowego niż u pacjentów innych ras. Należy również zauważyć, że w kontrolowanych badaniach klinicznych wpływ inhibitorów ACE na ciśnienie tętnicze okazał się mniejszy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Neutropenia/Agranulocytoza: Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiązało się z wystąpieniem agranulocytozy i zahamowania czynności szpiku kostnego u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, zaburzenia te jednak występowały częściej u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, zwłaszcza, jeśli towarzyszyła mu kolagenoza. Agranulocytozę rzadko opisywano podczas leczenia chinaprylem. Należy rozważyć kontrolowanie liczby krwinek białych, szczególnie u pacjentów z kolagenozą i (lub) zaburzeniami czynności nerek. Odczulanie U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, którzy poddawani byli odczulaniu jadem owadów błonkoskrzydłych, występowały długotrwałe, zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji takich można było uniknąć czasowo odstawiając inhibitory ACE, nawracały one jednak w razie przypadkowego ponownego podania produktu. Hemodializa i afereza LDL U pacjentów poddawanych hemodializoterapii z zastosowaniem błon poliakrylonitrylowych o dużej przepuszczalności (”AN69”) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE występuje zwiększone ryzyko reakcji rzekomoanafilaktycznych. Dlatego należy unikać takiego skojarzenia, stosując inny lek przeciwnadciśnieniowy lub błonę dializacyjną innego typu. Podobne reakcje obserwowano u pacjentów poddawanych aferezie lipoprotein o małej gęstości z siarczanem dekstranu. W związku z tym, podczas stosowania inhibitorów ACE nie należy stosować powyższej metody. Zaburzenia czynności wątroby U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania chinaprylu i leków moczopędnych, ponieważ niewielkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej mogą doprowadzić do śpiączki wątrobowej. Przekształcenie chinaprylu w chinaprylat zależy od esterazy wątrobowej. Stężenie chinaprylatu u pacjentów z marskością alkoholową wątroby jest zmniejszone z powodu zaburzeń deestryfikacji chinaprylu. Kaszel Informowano o występowaniu kaszlu w związku ze stosowaniem inhibitorów ACE. Jest to suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE należy wziąć pod uwagę podczas diagnostyki różnicowej kaszlu. Zabieg chirurgiczny/znieczulenie: U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu z użyciem leków powodujących niedociśnienie, chinapryl może blokować tworzenie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego wydzielania reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane powyższym działaniem, można je skorygować zwiększając objętość płynów (patrz punkt 4.5). Hiperkaliemia i leki moczopędne oszczędzające potas U pacjentów przyjmujących chinapryl w monoterapii może wystąpić zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Chinapryl podawany jednocześnie z tiazydowymi lekami moczopędnymi może zmniejszać hipokaliemię wywoływaną przez te leki. Ze względu na ryzyko znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania takiego leczenia skojarzonego i monitorować stężenie potasu w surowicy (patrz Objawowe niedociśnienie, powyżej oraz punkt 4.5). Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) (ang. Renin-Angiotensin- Aldosterone-system, RAAS) Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) (ang. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, ACEi), antagonistów receptora angiotensyny II (ang. Angiotensin Receptor Blockers, ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu (patrz punkty 4.5 i 5.1). Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II. Hiponatremia i zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) U niektórych pacjentów leczonych chinaprylem i innymi inhibitorami ACE obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH, ang. syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion), a następnie hiponatremię. U pacjentów w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy. Pacjenci z cukrzycą Inhibitory ACE mogą zwiększać wrażliwość na insulinę co jest związane z występowaniem hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą przyjmujących doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę. Podczas pierwszych miesięcy leczenia inhibitorem ACE należy dokładnie monitorować glikemię (patrz punkt 4.5). Ciąża Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. Jeśli dalsza terapia inhibitorem ACE nie jest konieczna, u pacjentek planujących ciążę leczenie powinno być zmienione na alternatywny lek przeciwnadciśnieniowy o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W przypadku rozpoznania ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie zakończyć i jeśli to konieczne, zastosować inne leczenie (patrz punkty 4.3 i 4.6). Informacje o substancjach pomocniczych Produkt Pulsaren zawiera laktozę jednowodną, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Tetracyklina i inne produkty lecznicze wchodzące w interakcje z magnezem Ponieważ w składzie produktu Pulsaren znajduje się węglan magnezu (jako substancja pomocnicza), wykazano, iż jednoczesne przyjmowanie tetracykliny i chinaprylu u zdrowych ochotników zmniejsza wchłanianie tetracykliny o 28% - 37%. Należy uwzględnić tę interakcję w przypadku jednoczesnego stosowania tych produktów. Leczenie skojarzone z lekami moczopędnymi U pacjentów leczonych lekami moczopędnymi, szczególnie gdy leczenie to rozpoczęto niedawno, może występować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia chinaprylem. Działanie hipotensyjne pierwszej dawki chinaprylu może być zmniejszone poprzez odstawienie leków moczopędnych na kilka dni przed rozpoczęciem terapii. Jeśli nie można przerwać stosowania leków moczopędnych, należy podać mniejszą dawkę początkową chinaprylu. Pacjentów kontynuujących przyjmowanie leków moczopędnych należy ściśle kontrolować, nie krócej niż przez 2 godziny, po podaniu dawki początkowej chinaprylu (patrz punkty 4.2 i 4.4). Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) Dane badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii (patrz punkty 4.3, 4.4 i 5.1). Leki zwiększające stężenie potasu w surowicy Chinapryl, inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę, może powodować zmniejszenie stężenia aldosteronu, co z kolei może prowadzić do niewielkiego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Należy zachować ostrożność oraz monitorować stężenie potasu w surowicy w przypadku jednoczesnego stosowania chinaprylu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas (np. spironolaktonem, triamterem czy amilorydem), suplementami potasu lub zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas (patrz punkt 4.4). Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie Chociaż brak danych wskazujących na interakcje pomiędzy chinaprylem a lekami znieczulającymi wywołującymi niedociśnienie, należy zachować ostrożność w przypadku poważnego zabiegu chirurgicznego lub znieczulenia, ponieważ inhibitory ACE blokują tworzenie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego wydzielania reniny. Może to prowadzić do niedociśnienia, które można skorygować zwiększając objętość płynów (patrz punkt 4.4). Lit U pacjentów leczonych jednocześnie litem i inhibitorem ACE zgłaszano zwiększenie stężenia litu w surowicy i objawy toksycznego działania litu, na skutek zwiększonego wydalania sodu spowodowanego przez te produkty. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania produktu Pulsaren i litu oraz monitorować stężenie litu w surowicy. Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych może dodatkowo zwiększać ryzyko wystąpienia toksyczności litu. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) U niektórych pacjentów podanie NLPZ może osłabić przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE. Dodatkowo, wykazano, że NLPZ oraz inhibitory ACE wywierają addytywne działanie zwiększające stężenie potasu w surowicy, podczas gdy czynność nerek może zostać zaburzona. Objawy te są na ogół odwracalne i występują szczególnie u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek. Złoto U pacjentów jednocześnie stosujących preparaty złota do wstrzykiwań (np. aurotiojabłczan sodu) oraz inhibitory ACE rzadko obserwowano występowanie reakcji podobnych do objawów występujących po podaniu azotanów (zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty oraz niedociśnienie). Allopurynol, leki cytostatyczne oraz immunosupresyjne, kortykosteriody podawane ogólnoustrojowo lub prokainamid Jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE może prowadzić do zwiększonego ryzyka wystąpienia leukopenii ( patrz punkt 4.4). Alkohol, barbiturany, opioidy Mogą nasilić niedociśnienie ortostatyczne. Inne leki przeciwnadciśnieniowe: Może wystąpić działanie addytywne lub wzmocnienie działania. Inne produkty lecznicze Jednoczesne stosowanie wielokrotnych dawek 10 mg atorwastatyny i 80 mg chinaprylu nie powodowało istotnych zmian właściwości farmakokinetycznych atorwastatyny w stanie stacjonarnym. Leki zobojętniające kwas solny w żołądku Mogą zmniejszyć biodostępność produktu Pulsaren. Leki przeciwcukrzycowe (doustne leki hipoglikemizujące i insulina) U pacjentów z cukrzycą inhibitory ACE mogą zwiększyć wrażliwość na insulinę, co jest związane z występowaniem hipoglikemii u pacjentów leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną. Należy monitorować glikemię.

Częstość występowania działań niepożądanych określono następująco: • bardzo często (•1/10); • często (•1/100 do <1/10); • niezbyt często (•1/1000 do <1/100); • rzadko (•1/10 000 do <1/1000); • bardzo rzadko (<1/10 000); • częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Do najczęstszych działań niepożądanych zaobserwowanych w badaniach klinicznych należały: ból głowy (7,2%), zawroty głowy (5,5%), kaszel (3,9%), zmęczenie (3,5%), katar (3,2%), nudności i (lub) wymioty (2,8%) oraz bóle mięśni (2,2%). Klasyfikacja układów i narządów Działania niepożądane Zaburzenia krwi i układu chłonnego Częstość nieznana Neutropenia, agranulocytoza, niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość Zaburzenia układu immunologicznego Częstość nieznana Reakcje anafilaktyczne Zaburzenia endokrynologiczne częstość nieznana Zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Często Hiperkaliemia, hiponatremia Zaburzenia psychiczne Często Niezbyt często Bezsenność Nerwowość, depresja, dezorientacja Zaburzenia układu nerwowego Często Niezbyt często Rzadko Częstość nieznana Zawroty głowy, bóle głowy, parestezja Senność, przemijający napad niedokrwienny (TIA) Zaburzenia równowagi Omdlenie, incydent naczyniowo-mózgowy Zaburzenia oka Niezbyt często Bardzo rzadko Niedowidzenie Niewyraźne widzenie Zaburzenia ucha i błędnika Niezbyt często Szum uszny, zawroty głowy pochodzenia błędnikowego Zaburzenia serca Niezbyt często Kołatanie serca, dławica piersiowa, tachykardia, zawał mięśnia sercowego Zaburzenia naczyniowe Często Niezbyt często Rzadko Częstość nieznana Niedociśnienie Rozszerzenie naczyń krwionośnych Omdlenia Niedociśnienie ortostatyczne Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Często Niezbyt często Rzadko Częstość nieznana Kaszel, zapalenie gardła, duszność, katar Zapalenie zatok, zapalenie górnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli Eozynofilowe zapalenie płuc Skurcz oskrzeli W pojedynczych przypadkach, obrzęk naczynioruchowy obejmujący górne drogi oddechowe powodował niedrożność dróg oddechowych zakończoną zgonem Zaburzenia żołądka i jelit Często Niezbyt często Rzadko Bardzo rzadko Częstość nieznana Nudności, wymioty, biegunka, niestrawność, bóle brzucha Suchość błony śluzowej jamy ustnej lub gardła, wzdęcia Zaburzenia smaku, zaparcia, zapalenie języka Niedrożność jelit, obrzęk naczynioruchowy jelit Zapalenie trzustki* Zapalenie wątroby i dróg żółciowych Częstość nieznana Żółtaczka, zapalenie wątroby Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Niezbyt często Rzadko Bardzo rzadko Częstość nieznana Świąd, wysypka, zwiększona potliwość, obrzęk naczynioruchowy Pokrzywka, rumień wielopostaciowy, pęcherzyca Wykwit łuszczycopodobny Zespół Stevensa- Johnsona, złuszczające zapalenie skóry, łysienie, martwica naskórka, nadwrażliwość na światło. Zmianom skórnym może towarzyszyć gorączka, ból mięśni oraz stawów (zapalenie stawów), zapalenie naczyń krwionośnych, zapalenie błon surowiczych i niektóre zmiany w wynikach badań laboratoryjnych (eozynofilia, leukocytoza i (lub) zwiększone miano przeciwciał przeciwjądrowych, zwiększone OB). Łuszczyca, nasilenie objawów łuszczycy. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Często Ból pleców, ból mięśni Zaburzenia nerek i dróg moczowych Niezbyt często Zaburzenia czynności nerek, zapalenie dróg moczowych, białkomocz Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Niezbyt często Impotencja Zaburzenia ogóle i stany w miejscu podania Często Niezbyt często Ból w klatce piersiowej, zmęczenie, astenia Gorączka, obrzęk uogólniony, obrzęk obwodowy Badania diagnostyczne Często Częstość nieznana Zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy, zwiększone stężenie azotu mocznikowego we krwi** Zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie wartości hematokrytu Zmniejszenie wartości hematokrytu i liczby białych krwinek jak również zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i stężenia bilirubiny. U pacjentów z wrodzonym niedoborem G-6-PDH donoszono o pojedynczych przypadkach występowania niedokrwistości hemolitycznej * Zapalenie trzustki odnotowano u pacjentów stosujących inhibitory ACE; w niektórych przypadkach zakończone były zgonem ** Prawdopodobieństwo wystąpienia opisanych nasileń działań niepożądanych u pacjentów jednocześnie stosujących diuretyki i chinapryl jest większe u pacjentów stosujących monoterapię. Działania te zwykle ustępują wraz z czasem trwania terapii. Podczas stosowania innych inhibitorów ACE zaobserwowano wystąpienie układowego zapalenia naczyń oraz ginekomastię; nie można jednak wykluczyć, że objawy te są charakterystyczne w tej grupie pacjentów. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.