Ludiomil

Kiedy nie przyjmować leku Ludiomil: – jeśli pacjent ma uczulenie na chlorowodorek maprotyliny lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6); – jeśli pacjent ma uczulenie na inne pierścieniowe leki przeciwdepresyjne, takie jak imipramina, amitryptylina, doksepina; – jeśli u pacjenta występowały niedawno napady padaczkowe lub skłonność do drgawek (np. w przypadku uszkodzenia mózgu, choroby alkoholowej); – jeśli u pacjenta występują ciężkie zaburzenia serca lub jeśli ostatnio pacjent przebył zawał; – jeśli u pacjenta występują ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub nerek; – jeśli pacjent choruje na jaskrę; – jeśli pacjent miał kiedykolwiek problemy z oddawaniem moczu; – jeśli pacjent przyjmuje lub niedawno przyjmował leki z grupy inhibitorów monoaminooksydazy (MAO), takie jak kwas izokarboksylowy, moklobemid lub biperyden; – jeśli pacjent spożywa alkohol lub stosuje narkotyki lub inne leki wpływające na stan psychiczny. Ostrzeżenia i środki ostrożności Należy zachować ostrożność w następujących sytuacjach: – jeśli pacjent przyjmuje leki na zaburzenia rytmu serca (np. chinidyna, propafenon); – jeśli u pacjenta występowały w przeszłości jakiekolwiek zaburzenia czynności serca; – jeśli pacjent ma myśli lub zachowania samobójcze; – jeśli u pacjenta występuje zaburzenie psychiczne zwane schizofrenią lub zaburzenie nastroju zwane manią; – jeśli pacjent choruje na cukrzycę. Konieczne jest regularne kontrolowanie poziomu cukru we krwi, konieczna może być także zmiana stosowanego leku przeciwko cukrzycy; – jeśli u pacjenta występują częste i poważne zaparcia; – jeśli pacjent ma nadczynność tarczycy lub aktualnie przyjmuje preparaty hormonów tarczycy; – jeśli pacjent nosi soczewki kontaktowe; – jeśli u pacjenta występowało kiedykolwiek podwyższone ciśnienie w gałce ocznej. Jeżeli podczas leczenia u pacjenta wystąpi którykolwiek z następujących objawów, należy powiedzieć o tym lekarzowi: – jeśli u pacjenta wystąpią zaparcia. – jeśli u pacjenta wystąpi gorączka i (lub) ból gardła, szczególnie podczas kilku pierwszych miesięcy leczenia. Myśli samobójcze, nasilenie depresji lub zaburzeń lękowych Jeśli pacjent ma depresję i (lub) zaburzenia lękowe, może czasami mieć myśli o samookaleczeniu się lub samobójstwie. Mogą one być nasilone na początku terapii lekiem Ludiomil, ponieważ działanie leku rozpoczyna się po jakimś czasie. Wystąpienie takich myśli może być bardziej prawdopodobne: – Jeśli pacjent miał wcześniej myśli o zabiciu się lub chęć samookaleczenia. – Jeśli pacjent jest młodym dorosłym. Informacje z badań klinicznych wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób dorosłych w wieku poniżej 25 lat z zaburzeniami psychicznymi, którzy otrzymywali leki przeciwdepresyjne. Jeśli pacjent ma myśli samobójcze lub chęć samookaleczenia się, powinien skontaktować się z lekarzem prowadzącym lub od razu udać się do szpitala. Pomocne dla pacjenta może być poinformowanie krewnych lub przyjaciół, że pacjent jest w depresji lub ma zaburzenia lękowe, i poproszenie ich o przeczytanie tej ulotki. Można poprosić takie osoby by poinformowały pacjenta, jeśli sądzą, że u pacjenta następuje nasilenie depresji lub lęku, czy też gdy są zaniepokojeni zmianami w zachowaniu pacjenta. Ważne, aby lekarz regularnie oceniał efekty leczenia. Pozwala to na dostosowanie dawki leku i zmniejszenie działań niepożądanych. Podczas wizyty kontrolnej lekarz może zalecić pobranie próbki krwi oraz zbadanie czynności wątroby czy nerek. Maprotylina może powodować suchość w ustach, a tym samym zwiększać ryzyko wystąpienia próchnicy zębów. Z tego powodu podczas długotrwałego leczenia należy regularnie kontrolować stan uzębienia. Przed jakimkolwiek zabiegiem chirurgicznym czy stomatologicznym należy poinformować lekarza o przyjmowaniu leku Ludiomil. Lek Ludiomil może spowodować zwiększoną wrażliwość skóry na światło słoneczne. Nawet krótkotrwałe przebywanie na słońcu może spowodować wysypkę skórną, swędzenie, zaczerwienienie i (lub) przebarwienie skóry. Należy unikać bezpośredniego narażenia na światło słoneczne oraz stosować chroniącą przed słońcem odzież i okulary przeciwsłoneczne. Lek Ludiomil może powodować szybkie, wolne lub nieregularne uderzenia serca. Podczas leczenia maprotyliną lekarz może zalecić mierzenie ciśnienia tętniczego krwi oraz badanie czynności serca. Lek Ludiomil podawany w skojarzeniu z lekami stosowanymi w leczeniu cukrzycy może powodować zmniejszenie stężenia glukozy we krwi. Dlatego pacjenci z cukrzycą powinni dokładnie kontrolować stężenie glukozy we krwi. Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 60 lat) Pacjenci w podeszłym wieku wymagają mniejszych dawek leku niż pacjenci z pozostałych grup wiekowych. Działania niepożądane występują częściej u pacjentów w podeszłym wieku. Lekarz prowadzący powinien przekazać pacjentowi szczegółowe informacje na temat dawkowania i konieczności dokładnej samoobserwacji. Dzieci i młodzież (w wieku poniżej 18 lat) Nie należy podawać leku Ludiomil dzieciom i młodzieży, ponieważ nie ustalono bezpieczeństwa jego stosowania ani skuteczności w tej grupie wiekowej. Lek Ludiomil a inne leki Przed rozpoczęciem leczenia maprotyliną należy powiedzieć lekarzowi o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje stosować. Niektóre leki mogą wpływać na działanie leku Ludiomil, a lek Ludiomil może oddziaływać na inne leki. Są to: • inne leki przeciwdepresyjne znane jako inhibitory monoaminooksydazy (MAO) (np. moklobemid) oraz fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, cytalopram; • leki przeciw nadciśnieniu oraz leki stosowane w chorobach serca (np. guanetydyna, betanidyna, rezerpina, klonidyna, alfa-metyldopa, propranolol); • leki przeciwarytmiczne (chinidyna, propafenon); • leki stosowane w leczeniu cukrzycy (np. doustne leki przeciwcukrzycowe pochodne sulfonylomocznika lub insulina); • leki stosowane w zapobieganiu zaburzeniom umysłowym (leki przeciwpsychotyczne, takie jak tiorydazyna, rysperydon); • leki stosowane w zapobieganiu krzepnięciu krwi (leki przeciwzakrzepowe, np. kumaryna, warfaryna); • leki stosowane w leczeniu zaburzeń serca (np. adrenalina, noradrenalina, izoprenalina, efedryna, fenylefryna); • leki stosowane w chorobie Parkinsona (np. biperyden); • leki przeciwpadaczkowe (np. karbamazepina, fenytoina, fenobarbital); • leki uspokajające (np. pochodne benzodiazepiny barbiturany); • leki stosowane w leczeniu zaburzeń psychoruchowych, jak metylfenidat; • leki stosowane w leczeniu astmy i alergii (leki przeciwhistaminowe); • leki stosowane w leczeniu choroby wrzodowej żołądka oraz zgagi, takie jak cymetydyna; • lek przeciwgrzybiczny o nazwie terbinafina (stosowany doustnie w leczeniu skóry, włosów i paznokci); • preparaty hormonów tarczycy; • selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (np. paroksetyna, sertralina czy cytalopram); • leki stosowane w leczeniu zaburzeń deficytu uwagi (ADHD); • atropina; • ryfampicyna (antybiotyk); • inne leki tzw. leki antyretrowirusowe (do leczenia zakażenia HIV), leki przeciwmalaryczne (np. chinina), pochodne dihydroergotaminy (do leczenia migreny), disulfiram (stosowany w leczeniu alkoholizmu) i środki zwiotczające mięśnie (np. baklofen). Ważne, aby poinformować lekarza o przyjmowaniu któregokolwiek z wyżej wymienionych leków. Konieczne może być dostosowanie dawki leku Ludiomil lub przerwanie leczenia jednym z tych leków. Ludiomil z jedzeniem, piciem i alkoholem Należy poinformować lekarza, jeśli pacjent regularnie spożywa alkohol. Ciąża, karmienie piersią i wpływ na płodność Ciąża Jeśli pacjentka jest w ciąży, przypuszcza że może być w ciąży lub gdy planuje mieć dziecko, powinna poradzić się lekarza lub farmaceuty przed zastosowaniem tego leku. Maprotyliny nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że zostanie wyraźnie zalecona przez lekarza. Karmienie piersią Należy poinformować lekarza o karmieniu piersią. Maprotylina przenika do mleka matki. Matkom leczonym lekiem Ludiomil zaleca się, aby nie karmiły piersią. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Maprotylina w tabletkach wywiera znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi urządzeń mechanicznych. Maprotylina może powodować senność, niewyraźne widzenie, zawroty głowy lub inne objawy niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego. W razie ich wystąpienia nie należy prowadzić pojazdów, obsługiwać urządzeń mechanicznych ani wykonywać innych potencjalnie niebezpiecznych czynności. Picie alkoholu może nasilać te działania. Lek Ludiomil zawiera laktozę Jeżeli pacjent cierpi na nietolerancję niektórych cukrów, powinien poradzić się swojego lekarza przed zastosowaniem tego leku.

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Działania niepożądane pogrupowano według częstości występowania: Bardzo często (częściej niż u 1 na 10 pacjentów) Często (częściej niż u 1 na 100, ale rzadziej niż u 1 na 10 pacjentów) Niezbyt często (częściej niż u 1 na 1000, ale rzadziej niż u 1 na 100 pacjentów) Rzadko (częściej niż u 1 na 10 000, ale rzadziej niż u 1 na 1000 pacjentów) Bardzo rzadko (rzadziej niż u 1 na 10 000) Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) Zwykle działania niepożądane są łagodne do umiarkowanych i przemijające. Niektóre działania niepożądane mogą być ciężkie, należą do nich: • nadmierne pobudzenie (mania, łagodny stan maniakalny), nasilenie depresji, objawy psychotyczne; • napady drgawkowe; • nieprawidłowy rytm serca (wolny, szybki, nieregularny), częściowa lub całkowita utrata przytomności (omdlenie); • zapalenie wątroby z zażółceniem lub bez zażółcenia skóry i białkówek oczu (żółtaczka); • alergiczne reakcje skórne, nietypowe krwawienia w obrębie skóry, ciężkie reakcje skórne charakteryzujące się czerwonymi plamami, powstawaniem pęcherzy czy inne reakcje skórne na dużej powierzchni; • zapalenie płuc (objawy mogą obejmować kaszel, trudności w oddychaniu i świszczący oddech). W razie wystąpienia któregoś z wyżej wymienionych działań niepożądanych należy natychmiast poinformować o tym lekarza, gdyż konieczna może okazać się zmiana leczenia. Poniżej przedstawiono działania niepożądane według częstości występowania. Bardzo często występujące działania niepożądane • senność; • zawroty głowy; • bóle głowy; • drżenie; • kurcze mięśni; • suchość jamy ustnej; • uczucie zmęczenia. Często występujące działania niepożądane • wzmożony apetyt, nadmierny przyrost masy ciała; • lęk; • niepokój ruchowy; • pobudzenie; • mania (nadmiernie euforyczny nastrój, nasilona aktywność) lub łagodny stan maniakalny; • agresja; • zaburzenia snu, bezsenność; • koszmary nocne; • depresja; • zaburzenia popędu płciowego; • hipotonia ortostatyczna (wystąpienie niskiego ciśnienia krwi w momencie wstania z pozycji siedzącej lub leżącej); • uspokojenie; • utrata pamięci; • trudności z mówieniem; • uczucie mrowienia lub kłucia; • nieostre widzenie, zaburzenia widzenia; • nudności (mdłości); • wymioty; • ból brzucha; • trudności z oddawaniem stolca; • nadwrażliwość skóry na światło; • nadmierne pocenie się; • zapalenie skóry, wysypka, bladoczerwone bąble na skórze; • zaburzenia związane z oddawaniem moczu; • zaburzenia erekcji; • patologiczne zwiększenie masy ciała; • zawroty głowy przy nagłej zmianie pozycji z leżącej lub siedzącej na stojącą; • uderzenia gorąca; • nieregularna praca serca; • szybka praca serca, nieprawidłowe wyniki badań EKG (elektrokardiogram); • zwiększenie ciśnienia płynu w gałce ocznej; • gorączka; • osłabienie mięśni. Rzadko występujące działania niepożądane • splątanie (dezorientacja); • widzenie, słyszenie lub czucie rzeczy, których naprawdę nie ma, zwłaszcza przez pacjentów w podeszłym wieku; • nerwowość; • brak świadomej koordynacji ruchów mięśni; • uczucie wewnętrznego niepokoju; • napady drgawkowe; • niezdolność zachowania spokoju; • wzrost ciśnienia tętniczego krwi; • zaburzenia rytmu serca; • nieprawidłowe wyniki prób czynnościowych wątroby; • biegunka. Bardzo rzadko występujące działania niepożądane • trombocytopenia (zmniejszenie liczby płytek krwi we krwi obwodowej); • leukopenia (zmniejszenie liczby krwinek białych we krwi obwodowej); • agranulocytoza (brak krwinek białych - granulocytów obojętnochłonnych we krwi obwodowej); • eozynofilia (zwiększenie liczby krwinek białych - granulocytów kwasochłonnych we krwi obwodowej); • uczucie nierealności własnej osobowości lub poczucie niepewności (depersonalizacja), aktywacja psychozy; • małe stężenie sodu we krwi; • zaburzenia koordynacji i mimowolne ruchy mięśni; • omdlenia; • zaburzenia odczuwania smaku; • dzwonienie w uszach; • trudności w oddychaniu; • uczucie niepewności podczas chodzenia lub stania (zaburzenia równowagi); • kaszel; • zapalenie błony śluzowej nosa; • fioletowawe przebarwienie skóry (plamica); • zapalenie i owrzodzenie jamy ustnej; • silne swędzenie skóry, łagodna reakcja skórna; • zapalenie naczyń krwionośnych pod skórą; • trwała utrata włosów; • bolesna czerwona lub fioletowawa wysypka; • zaburzenia przewodzenia w sercu; • nieprawidłowe wyniki EEG (elektroencefalogram); • niemożność całkowitego opróżnienia pęcherza; • obrzmienie piersi, powiększenie gruczołów piersiowych (ginekomastia); • obrzęk miejscowy lub uogólniony; • próchnica zębów; • upadki; • zapalenie wątroby (z żółtaczką lub bez żółtaczki). Nieznana: • myśli o samookaleczeniu lub samobójstwie; • zaburzenia czynności seksualnych. Podczas leczenia lekiem Ludiomil istnieje zwiększone ryzyko złamań kości. Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych – Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel.: +48 22 49 21 301 Faks: +48 22 49 21 309 e-mail: ndl@urpl.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.

Nadwrażliwość na maprotylinę lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1, lub nadwrażliwość krzyżowa na trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Maprotylina jest przeciwwskazana u pacjentów, u których stwierdzono: • drgawki lub obniżony próg drgawkowy (np. uszkodzenie mózgu o różnej etiologii, alkoholizm); • ostry zawał mięśnia sercowego lub zaburzenia przewodnictwa, takie jak zespół wrodzonego wydłużonego odstępu QT; • ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub nerek; • jaskrę z wąskim kątem przesączania; • zatrzymanie moczu (np. z powodu chorób gruczołu krokowego); • jednoczesne leczenie inhibitorami MAO (patrz punkt 4.5); • ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, psychotropowymi lub barbituranami (patrz punkt 4.5).

Leki przeciwarytmiczne Leków przeciwarytmicznych, będących silnymi inhibitorami CYP2D6, takich jak chinidyna i propafenon, nie należy stosować w skojarzeniu z maprotyliną. Właściwości antycholinergiczne chinidyny mogą powodować zależne od dawki działanie synergistyczne z maprotyliną (patrz punkt 4.5). Ryzyko samobójstwa / myśli samobójcze lub zaostrzenie zmian klinicznych Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa (incydenty samobójcze). Ryzyko to utrzymuje się aż do wystąpienia znaczącej remisji. Ponieważ w ciągu pierwszych kilku tygodni lub dłuższego okresu leczenia może nie nastąpić poprawa, pacjentów należy uważnie monitorować aż do wystąpienia poprawy. Jest to ogólne doświadczenie kliniczne, że ryzyko samobójstwa może wzrastać w początkowych etapach dochodzenia do zdrowia. Pacjenci z incydentami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci wykazujący znaczny stopień myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia narażeni są na większe ryzyko wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych, więc powinni podlegać starannej kontroli w trakcie leczenia. Metaanaliza badań klinicznych kontrolowanych placebo leków przeciwdepresyjnych u pacjentów dorosłych z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych związanych z przyjmowaniem leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo u pacjentów w wieku poniżej 25 lat. Leczeniu powinien towarzyszyć ścisły nadzór nad pacjentami, w szczególności tymi z grup wysokiego ryzyka, zwłaszcza na początku leczenia oraz podczas kolejnych zmian dawki. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy poinformować o konieczności monitorowania zaostrzenia zmian klinicznych, zachowań i myśli samobójczych lub nietypowych zmian w zachowaniu oraz o konieczności niezwłocznego zasięgnięcia porady lekarza, jeśli takie objawy wystąpią. Ryzyko samobójstwa jest nieodłącznie związane z ciężką depresją i może utrzymywać się aż do uzyskania znaczącej remisji. Pacjenci z zaburzeniami depresyjnymi, zarówno dorośli jak i dzieci, mogą doświadczyć nasilenia depresji i (lub) zachowań samobójczych lub innych objawów psychicznych, niezależnie od tego, czy przyjmują oni leki przeciwdepresyjne, czy nie. W krótkotrwałych badaniach z udziałem dzieci, młodzieży i młodych ludzi w wieku poniżej 25 lat z zaburzeniami depresyjnymi leki przeciwdepresyjne zwiększały ryzyko myśli i zachowań samobójczych. Istnieją także doniesienia, że leki przeciwdepresyjne mogą, w rzadkich przypadkach, nasilać skłonności samobójcze. Wyniki jednego z badań, w którym maprotylinę podawano profilaktycznie w leczeniu depresji jednobiegunowej, sugerowały zwiększenie częstości zachowań samobójczych w leczonej grupie. Według doniesień maprotylina była porównywalna z innymi lekami przeciwdepresyjnymi w odniesieniu do jej związku z przypadkami śmiertelnego przedawkowania. Należy uważnie monitorować pacjentów na każdym etapie leczenia. Wszyscy pacjenci leczeni maprotyliną, niezależnie od wskazania, powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją pod względem pogorszenia stanu klinicznego, zachowań samobójczych i innych objawów psychicznych (patrz punkt 4.8), zwłaszcza w początkowej fazie leczenia lub w czasie zmiany dawkowania. U tych pacjentów należy rozważyć modyfikację dawkowania, w tym także ewentualne zaprzestanie leczenia, zwłaszcza jeśli zmiany są ciężkie, występują nagle lub nie występowały wcześniej (patrz także Przerwanie leczenia w punkcie 4.4). Rodziny i opiekunowie pacjentów, zarówno dorosłych jak i dzieci, leczonych lekami przeciwdepresyjnymi ze wskazań zarówno psychiatrycznych, jak i pozapsychiatrycznych, powinni zostać poinformowani o konieczności obserwacji pacjentów pod kątem występowania innych objawów psychicznych (patrz punkt 4.8), jak również występowania zachowań samobójczych oraz o konieczności natychmiastowego zgłaszania tych objawów pracownikom służby zdrowia. Produkt leczniczy Ludiomil należy przepisywać w najmniejszej ilości umożliwiającej prawidłowe leczenie pacjenta, aby zmniejszyć ryzyko przedawkowania. Drgawki Istnieją rzadkie doniesienia o występowaniu drgawek u pacjentów, którzy byli leczeni terapeutycznymi dawkami maprotyliny, u których wcześniej drgawki nie występowały. W niektórych przypadkach istniały inne czynniki, takie jak jednoczesne przyjmowanie leków obniżających próg drgawkowy. Ryzyko drgawek może być większe podczas jednoczesnego podawania leków przeciwpsychotycznych (np. pochodnych fenotiazyny, rysperydonu) (patrz punkt 4.5), podczas nagłego przerwania jednoczesnego leczenia benzodiazepinami lub gdy zalecana dawka maprotyliny zostaje nagle zwiększona. Związek przyczynowo-skutkowy nie został ustalony, jednak ryzyko drgawek można zmniejszyć przez: stosowanie małych dawek początkowych; utrzymywanie dawki początkowej przez 2 tygodnie, a następnie stopniowe zwiększanie jej o niewielką dawkę; zachowanie dawki podtrzymującej na poziomie minimalnej dawki skutecznej; ostrożne dostosowanie lub unikanie jednoczesnego leczenia lekami obniżającymi próg drgawkowy (np. pochodnymi fenotiazyny, rysperydonem) lub nagłego zmniejszania dawki benzodiazepin. Jednoczesne leczenie elektrowstrząsami należy prowadzić wyłącznie pod ścisłym nadzorem. Zaburzenia serca i naczyń Istnieją doniesienia, że trójpierścieniowe i czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne wywoływały arytmię serca, częstoskurcz zatokowy oraz wydłużały czas przewodzenia. U pacjentów leczonych maprotyliną bardzo rzadko donoszono o występowaniu częstoskurczu komorowego, migotania komór oraz torsade de pointes; niektóre z tych przypadków były zakończone zgonem. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z chorobą układu sercowo- naczyniowego, w tym z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie, arytmiami i (lub) chorobą niedokrwienną serca. U tych pacjentów wskazane jest monitorowanie czynności serca, w tym wykonywanie EKG, zwłaszcza podczas długotrwałego leczenia. U pacjentów podatnych na występowanie niedociśnienia ortostatycznego zaleca się regularne pomiary ciśnienia tętniczego krwi. Jednoczesne stosowanie maprotyliny z inhibitorem CYP2D6- tiorydazyną może spowodować ciężką arytmię serca. Dlatego może zajść konieczność dostosowania dawkowania produktu leczniczego Ludiomil. Inne działania psychiczne U pacjentów ze schizofrenią, przyjmujących trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, sporadycznie obserwowano aktywację psychozy, którą należy rozważyć jako ryzyko związane z zastosowaniem maprotyliny. Podobnie obserwowano epizody hipomanii lub manii u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi podczas leczenia fazy depresji trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. W takich przypadkach może zajść konieczność zmniejszenia dawki maprotyliny lub odstawienia jej i podania środka przeciwpsychotycznego. Jednoczesne podawanie leków przeciwpsychotycznych (np. pochodnych fenotiazyny, rysperydonu) może spowodować zwiększenie stężenia maprotyliny w osoczu, obniżenie progu drgawkowego i wystąpienie drgawek (patrz punkt 4.5). U osób predysponowanych oraz pacjentów w podeszłym wieku czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą wywołać psychozy polekowe (majaczenie), szczególnie w nocy; ustępują one samoistnie bez terapii w ciągu kilku dni po przerwaniu leczenia maprotyliną. Hipoglikemia Należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia hipoglikemii u pacjentów otrzymujących maprotylinę jednocześnie z doustnymi pochodnymi sulfonylomocznika lub insuliną. Pacjenci z cukrzycą powinni uważnie monitorować stężenie glukozy we krwi po rozpoczęciu leczenia maprotyliną, jak również po zaprzestaniu podawania tego leku (patrz punkt 4.5). Liczba białych krwinek Donoszono zaledwie o pojedynczych przypadkach zmian liczby białych krwinek pod wpływem maprotyliny, jednak zaleca się okresową kontrolę liczby krwinek oraz obserwację pod kątem takich objawów jak gorączka i ból gardła, zwłaszcza w pierwszych miesiącach leczenia. Środki te są również zalecane podczas długotrwałego leczenia. Znieczulenie Przed podaniem znieczulenia ogólnego lub miejscowego należy poinformować anestezjologa, że pacjent przyjmuje maprotylinę. Bezpieczniej jest kontynuować leczenie, niż zaryzykować załamanie z powodu przerwania leczenia przed zabiegiem operacyjnym. Szczególne populacje pacjentów i leczenie długotrwałe Podczas długotrwałego leczenia zaleca się monitorowanie czynności wątroby i nerek. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów, u których stwierdzono w wywiadzie podwyższone ciśnienie śródgałkowe, guz chromochłonny nadnerczy, przewlekłe ciężkie zaparcia lub zatrzymanie moczu, zwłaszcza u pacjentów z rozrostem gruczołu krokowego. Czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą wywołać niedrożność jelit, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i hospitalizowanych. Należy zatem podjąć odpowiednie środki, jeśli pojawią się zaparcia. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z nadczynnością tarczycy oraz u pacjentów leczonych hormonami tarczycy (możliwe zwiększenie częstości występowania działań niepożądanych ze strony serca). U pacjentów poddanych długotrwałemu leczeniu lekami przeciwdepresyjnymi stwierdzono zwiększenie częstości występowania próchnicy zębów. Dlatego podczas długotrwałego leczenia zaleca się regularne kontrole stanu uzębienia. Zmniejszone wydzielanie łez oraz względne zwiększenie gęstości wydzielanego śluzu, związane z antycholinergicznymi właściwościami czteropierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, mogą spowodować uszkodzenie nabłonka rogówki u pacjentów stosujących soczewki kontaktowe. Przerwanie leczenia Należy unikać nagłego przerwania leczenia lub gwałtownego zmniejszenia dawki leku z powodu możliwych działań niepożądanych. Po podjęciu decyzji o zaprzestaniu leczenia dawkę leku należy stopniowo zmniejszać, tak szybko jak to możliwe, jednak z uwzględnieniem faktu, że nagłe odstawienie leku może wywołać pewne objawy (patrz punkt 4.8, gdzie opisano ryzyko związane z przerwaniem leczenia maprotyliną). Nie zaleca się jednoczesnego stosowania tego produktu leczniczego z klonidyną, guanfacyną oraz lekami alfa- i beta-sympatykomimetycznymi (adrenalina, noradrenalina lub dopamina podawane pozajelitowo). Ludiomil może zwiększyć wrażliwość skóry na światło słoneczne. Nawet krótkotrwała ekspozycja na światło słoneczne może wywołać wysypkę, swędzenie, zaczerwienienie lub przebarwienie skóry. Podczas przebywania na słońcu pacjenci powinni nosić okulary przeciwsłoneczne i odpowiednią odzież chroniącą przed światłem. Zgodnie z doniesieniami, lek Ludiomil jest porównywalny z innymi lekami przeciwdepresyjnymi w odniesieniu do przedawkowania zakończonego zgonem. Pacjenci w podeszłym wieku (w wieku ponad 60 lat) Pacjenci w podeszłym wieku wymagają mniejszych dawek niż pacjenci z innych grup wiekowych. Działania niepożądane występują częściej u pacjentów w podeszłym wieku. Lekarz prowadzący powinien przekazać pacjentowi dokładne informacje na temat dawek oraz konieczności starannej samoobserwacji. Dzieci i młodzież (w wieku do 18 lat) Nie zaleca się podawania produktu leczniczego Ludiomil dzieciom i młodzieży, nie ustalono bowiem bezpieczeństwa jego stosowania ani skuteczności w tej grupie wiekowej. Laktoza Produkt leczniczy Ludiomil zawiera laktozę. Pacjenci cierpiący na rzadką, dziedzicznie występującą nietolerancję galaktozy, ciężki niedobór laktazy oraz zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.

Inhibitory i induktory CYP Jednoczesne podawanie inhibitorów CYP2D6 może spowodować nawet 3,5-krotne zwiększenie stężenia maprotyliny u pacjentów o fenotypie nasilonego metabolizmu debryzochiny, powodując ich przejście do grupy o fenotypie słabego metabolizowania debryzochiny (patrz punkt 5.2). Inhibitory MAO Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) będące silnymi inhibitorami CYP2D6 in vivo, takie jak moklobemid, są przeciwwskazane do jednoczesnego podawania z maprotyliną (patrz punkt 4.3). Maprotyliny nie wolno podawać przed upływem co najmniej 14 dni po zaprzestaniu leczenia inhibitorami MAO, aby uniknąć ryzyka ciężkich interakcji, takich jak bardzo wysoka gorączka, drżenia, uogólnione drgawki kloniczne, majaczenie i możliwy zgon. To samo dotyczy podawania inhibitorów MAO po uprzednim leczeniu maprotyliną. Leki przeciwarytmiczne Leków przeciwarytmicznych będących silnymi inhibitorami CYP2D6, takich jak chinidyna i propafenon, nie należy stosować w skojarzeniu z maprotyliną. Właściwości przeciwcholinergiczne chinidyny mogą powodować zależne od dawki działanie synergistyczne z maprotyliną (patrz punkt 4.4). Leki przeciwcukrzycowe Jednoczesne podawanie maprotyliny i doustnych pochodnych sulfonylomocznika lub insuliny może nasilać działanie hipoglikemizujące leków przeciwcukrzycowych. Pacjenci z cukrzycą powinni monitorować stężenie glukozy we krwi po rozpoczęciu oraz po zaprzestaniu leczenia maprotyliną (patrz punkt 4.4). Leki przeciwpsychotyczne Jednoczesne podawanie leków przeciwpsychotycznych (np. pochodnych fenotiazyny, rysperydonu) może spowodować zwiększenie stężenia maprotyliny w osoczu, obniżenie progu drgawkowego i wystąpienie drgawek (patrz punkt 4.4). Skojarzenie z inhibitorem CYP2D6- tiorydazyną może spowodować ciężką arytmię serca. Dlatego może zajść konieczność dostosowania dawkowania. Leki przeciwzakrzepowe Niektóre czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą nasilać przeciwzakrzepowe działanie kumaryny, prawdopodobnie poprzez zahamowanie jej metabolizmu lub zmniejszoną perystaltykę jelit. Brak dowodów, by maprotylina mogła hamować metabolizm leków przeciwzakrzepowych, takich jak warfaryna (aktywny enancjomer-S usuwany za pośrednictwem CYP2C9), jednak dla tej klasy substancji zaleca się uważne monitorowanie stężenia protrombiny w surowicy. Leki przeciwcholinergiczne Maprotylina może nasilać działanie leków przeciwcholinergicznych (np. pochodnych fenotiazyny, leków stosowanych w chorobie Parkinsona, atropiny, biperydenu, leków przeciwhistaminowych) na źrenice, ośrodkowy układ nerwowy (OUN), jelita i pęcherz moczowy. W związku z tym pacjenci wymagający jednoczesnego leczenia przeciwnadciśnieniowego powinni otrzymać lek przeciwnadciśnieniowy o odmiennym mechanizmie działania (np. diuretyk, lek rozszerzający naczynia lub lek blokujący receptory beta-adrenergiczne, który nie podlega znacznej biotransformacji). Leki przeciwnadciśnieniowe Jednoczesne podawanie leków beta-adrenolitycznych będących inhibitorami CYP2D6, takich jak propranolol, może spowodować zwiększenie stężenia maprotyliny w osoczu. W takich przypadkach zaleca się monitorowanie stężenia w surowicy oraz dostosowanie dawkowania. Maprotylina może zmniejszać lub całkowicie znosić działanie przeciwnadciśnieniowe niektórych leków np. guanetydyny, betanidyny, rezerpiny, klonidyny i alfa-metyldopy. Dlatego pacjenci wymagający jednoczesnego leczenia przeciwnadciśnieniowego powinni otrzymywać leki innego typu (np. diuretyki, leki rozszerzające naczynia lub leki blokujące receptory beta-adrenergiczne, które nie podlegają znacznej biotransformacji). Nagłe zaprzestanie podawania maprotyliny może również spowodować poważne niedociśnienie. Leki sympatykomimetyczne Maprotylina może nasilać działanie leków pobudzających układ współczulny, takich jak adrenalina, noradrenalina, izoprenalina, efedryna i fenylefryna na układ sercowo-naczyniowy, jak również działanie kropli do nosa i leków miejscowo znieczulających (np. środków stosowanych w stomatologii). Dlatego konieczna jest ścisła obserwacja pacjenta (pomiar ciśnienia tętniczego krwi, rytmu serca) i uważne dostosowanie dawkowania. Środki hamujące działanie OUN i alkohol Należy ostrzec pacjentów przyjmujących maprotylinę, że lek ten może nasilać reakcję na alkohol, barbiturany i inne leki o działaniu hamującym na OUN (np. pochodne benzodiazepiny i środki znieczulające). Benzodiazepiny Jednoczesne podawanie benzodiazepin może wywołać nasilone uspokojenie. Metylfenidat Metylfenidat może zwiększać osoczowe stężenia pierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i w rezultacie nasilać ich działanie. Z tego względu może zajść konieczność dostosowania dawkowania. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. SSRI) będące inhibitorami CYP2D6, takie jak fluoksetyna, fluwoksamina (także inhibitor CYP3A4, CYP2C19, CYP2C9 i CYP1A2), paroksetyna, sertralina lub cytalopram, mogą spowodować znaczne zwiększenie stężenia maprotyliny w surowicy i towarzyszące mu działania niepożądane. Z uwagi na długi okres półtrwania fluoksetyny i fluwoksaminy, działanie to może utrzymywać się dłużej. Dlatego może zajść konieczność dostosowania dawkowania. Antagoniści receptora H2 Mimo iż podobnych przypadków nie zgłaszano w związku ze stosowaniem maprotyliny, jednoczesne podawanie antagonisty receptora histaminowego H2 cymetydyny (inhibitora kilku enzymów cytochromu P450, w tym CYP2D6 i CYP3A4) hamowało metabolizm kilku pierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, powodując zwiększenie ich stężenia w osoczu i nasilenie działań niepożądanych (suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaburzenia widzenia). Dlatego może zajść konieczność zmniejszenia dawki maprotyliny podczas jednoczesnego podawania cymetydyny. Doustny lek przeciwgrzybiczny, terbinafina Jednoczesne stosowanie z doustnym lekiem przeciwgrzybiczym terbinafiną (silny inhibitor CYP2D6) może powodować zwiększenie stężenia maprotyliny. Może być konieczna modyfikacja dawkowania produktu leczniczego Ludiomil. Wpływ induktorów cytochromu P450 na metabolizm maprotyliny Maprotylina jest metabolizowana głównie przez CYP2D6, a także do pewnego stopnia przez CYP1A2. Stwierdzono, że CYP2D6 nie jest podatny na indukcję, jednak jednoczesne podawanie substancji indukujących CYP1A2 może nasilić tworzenie się demetylomaprotyliny i zmniejszać skuteczność produktu leczniczego Ludiomil. Może zajść konieczność dostosowania dawki produktu leczniczego Ludiomil, jeśli podawany jest on jednocześnie z substancjami, które indukują enzymy wątrobowe cytochromu P450, zwłaszcza enzymy zazwyczaj uczestniczące w metabolizmie czteropierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, takie jak CYP3A4, CYP2C19 i (lub) CYP1A2 (np. ryfampicyna, karbamazepina, fenobarbital i fenytoina). Leki wydłużające odstęp QT Jednoczesne podawanie leków powodujących wydłużenie odstępu QT może zwiększyć ryzyko arytmii komorowych, w tym częstoskurczu komorowego i torsade de pointes (TdP). Zaleca się ostrożność podczas podawania leków powodujących wydłużenie odstępu QT, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka. Inne interakcje Mogą wystąpić interakcje z lekami przeciwretrowirusowymi, przeciwpierwotniakowymi (np. chinina), pochodnymi dihydroergotaminy, disulfiramem i lekami zwiotczającymi mięśnie (np. baklofen). Może dojść do zwiększonej ekspozycji na maprotylinę w razie jednoczesnego podawania z lekami przeciwretrowirusowymi, gdyż mogą one zahamować CYPD6. Podobnie chinina, która hamuje CYP2D6, nie powinna być podawana jednocześnie z maprotyliną, z uwagi na zwiększone ryzyko arytmii. Disulfiram może hamować metabolizm maprotyliny, w związku z czym należy monitorować stężenie maprotyliny, jeśli dany pacjent przyjmuje ją w skojarzeniu z disulfiramem. Maprotylina może nasilić działanie leków zwiotczających mięśnie. Dzieci i młodzież Nie przeprowadzono badań interakcji klinicznych w populacji dzieci i młodzieży.

Działania niepożądane są zwykle łagodne i przemijające, ustępują w czasie leczenia lub po zmniejszeniu dawki leku. Nie zawsze korelują ze stężeniem maprotyliny w osoczu czy dawką produktu leczniczego Ludiomil. Często trudno odróżnić poszczególne działania niepożądane od objawów depresji, takich jak zmęczenie, zaburzenia snu, pobudliwość, niepokój, zaparcia lub suchość błony śluzowej jamy ustnej. W przypadku wystąpienia ciężkich działań niepożądanych np. zaburzeń układu nerwowego lub zaburzeń psychicznych, podawanie maprotyliny należy przerwać. Pacjenci w podeszłym wieku są szczególnie wrażliwi na działania przeciwcholinergiczne, neurologiczne, psychiczne i sercowo-naczyniowe. Ich zdolność metabolizowania i wydalania substancji może być zmniejszona, co wiąże się z ryzykiem uzyskania większych stężeń leku w osoczu podczas stosowania dawek terapeutycznych (patrz punkt 4.2 oraz punkt 5.2). Poniżej wymieniono działania niepożądane obserwowane po podaniu maprotyliny lub pierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Tabela 1 Działania niepożądane pogrupowano według częstości występowania, zaczynając od najczęstszych i przyjmując następującą konwencję: występujące bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); niezbyt często (≥ 1/1 000 do < 1/100); rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000, w tym pojedyncze przypadki), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo rzadko: leukopenia, agranulocytoza, eozynofilia, trombocytopenia. Zaburzenia endokrynologiczne Bardzo rzadko: nieprawidłowe wydzielanie hormonu antydiuretycznego (SIADH). Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Często: Bardzo rzadko: wzmożony apetyt, nadmierny przyrost masy ciała hiponatremia. Zaburzenia psychiczne Często: niepokój ruchowy, niepokój, pobudzenie, mania, hipomania, zaburzenia libido, agresja, zaburzenia snu, bezsenność, koszmary senne, depresja. Rzadko: majaczenie, stan splątania, omamy (zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku), nerwowość. Bardzo rzadko: zaburzenia psychotyczne, depersonalizacja. Nieznana: myśli i zachowania samobójcze (zgłaszano przypadki myśli i zachowań samobójczych występujących podczas lub krótko po zakończeniu leczenia maprotyliną) (patrz także punkt 4.4). Zaburzenia układu nerwowego Bardzo często: senność, zawroty głowy, bóle głowy, łagodne drżenie, drgawki kloniczne mięśni. Często: uspokojenie, upośledzenie pamięci, zespół zaburzeń uwagi, parestezje, zaburzenia wymowy. Rzadko: drgawki, akatyzja, ataksja. Bardzo rzadko: dyskinezy, rozwojowe zaburzenia koordynacji, patologiczne omdlenia, zaburzenia smaku, zaburzenia równowagi. Zaburzenia oka Często: nieostre widzenie, zaburzenia akomodacji. Zaburzenia ucha i błędnika Bardzo rzadko: szumy uszne. Zaburzenia serca Często: tachykardia zatokowa, kołatanie serca. Rzadko: arytmia. Bardzo rzadko: zaburzenia przewodzenia (np. poszerzenie zespołu QRS, blok odnogi pęczka Hisa, zmiany odstępu PQ), tachykardia komorowa, migotanie komór, torsade de pointes. Zaburzenia naczyń Często: uderzenia gorąca, niedociśnienie ortostatyczne. Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia Bardzo rzadko: alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (z eozynofilią lub bez eozynofilii), śródmiąższowe choroby płuc (np. podostre śródmiąższowe zapalenie płuc), skurcz oskrzeli, przekrwienie błony śluzowej nosa. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe Bardzo często: suchość błony śluzowej jamy ustnej. Często: nudności, wymioty, dolegliwości brzuszne, zaparcia. Rzadko: biegunka. Bardzo rzadko: zapalenie jamy ustnej, próchnica zębów. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Bardzo rzadko: zapalenie wątroby (z żółtaczką lub bez żółtaczki). Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Często: alergiczne zapalenie skóry, wysypka, pokrzywka, nadwrażliwość na światło, reakcja alergiczna, nadmierne pocenie się. Bardzo rzadko: świąd, zapalenie naczyń skórnych, łysienie, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczno-rozpływna martwica naskórka, plamica. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, tkanki łącznej i kości Często: osłabienie mięśni. Zaburzenia nerek i dróg moczowych Często: zaburzenia mikcji. Bardzo rzadko: zatrzymanie oddawania moczu. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Często: zaburzenia erekcji. Bardzo rzadko: powiększenie piersi (ginekomastia), mlekotok. Nieznana: zaburzenia funkcji seksualnych Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Bardzo często: uczucie zmęczenia. Często: gorączka. Bardzo rzadko: obrzęk (miejscowy lub uogólniony). Badania Często: nieprawidłowe wyniki w badaniu EKG (np. zmiany odstępu ST i załamka T), wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Rzadko: wzrost ciśnienia krwi, nieprawidłowe wyniki prób czynnościowych wątroby. Bardzo rzadko: nieprawidłowe wyniki badania EEG, wydłużenie odstępu QT w EKG. Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach Bardzo rzadko: upadki. Podczas leczenia produktem Ludiomil lub wkrótce po zakończeniu leczenia zgłaszano przypadki myśli samobójczych i zachowań samobójczych (patrz punkt 4.4). Objawy po odstawieniu leku Mimo iż objawy te nie wskazują na rozwój uzależnienia, sporadycznie po nagłym odstawieniu leku lub zmniejszeniu dawki obserwowano następujące objawy: nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka, bezsenność, ból głowy, nerwowość, niepokój, nasilenie istniejącej depresji lub nawrót nastrojów depresyjnych (patrz punkt 4.4). Złamania kości Badania epidemiologiczne, obejmujące głównie pacjentów w wieku 50 lat i starszych, wykazały zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów otrzymujących SSRI i pierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Mechanizm prowadzący do takiego zwiększenia ryzyka jest nieznany. Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych – Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa tel.: +48 22 49 21 301, faks: +48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.