Delmuno 5

Kiedy nie stosować leku Delmuno: - jeśli pacjent ma uczulenie na: • ramipryl lub inny inhibitor ACE; • felodypinę lub inną pochodną dihydropirydyny (grupa leków); • którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6); - jeśli pacjent miał kiedykolwiek ciężką reakcję alergiczną nazywaną „obrzękiem naczynioruchowym”. Do objawów należą: swędzenie, pokrzywka, czerwone plamy na rękach, stopach i gardle, obrzęk gardła i języka, opuchlizna wokół oczu i warg, trudności w oddychaniu i połykaniu. Stosowanie tego leku może zwiększać ryzyko wystąpienia ciężkich zaburzeń tego typu; - jeśli pacjent przyjmował lub przyjmuje lek złożony, zawierający sakubitryl i walsartan (stosowany w leczeniu długotrwałej (przewlekłej) niewydolności serca u dorosłych), ponieważ zwiększa się ryzyko obrzęku naczynioruchowego (szybkiego obrzęku tkanki podskórnej, w okolicy takiej, jak gardło); - w stanach niewydolności hemodynamicznej, np. nieleczona niewydolność serca, niestabilna dławica piersiowa, wstrząs kardiogenny, zawał serca (ostry zawał mięśnia sercowego) lub udar mózgu (zaburzenia przepływu krwi w mózgu); - u pacjentów z istotnym hemodynamicznie zwężeniem zastawek serca; - u pacjentów z dynamicznym zwężeniem drogi odpływu krwi z serca; - jeśli u pacjenta występuje stan zwany blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia; - jeśli pacjent ma ciężkie zaburzenia czynności nerek; - jeśli pacjent jest dializowany; - jeśli u pacjenta występuje istotne hemodynamicznie zwężenie tętnic nerkowych: obustronne lub jednostronne w przypadku jednej czynnej nerki; - jeśli pacjent ma ciężkie zaburzenia czynności wątroby; - jeśli pacjentka jest w ciąży, planuje lub podejrzewa ciążę albo karmi piersią (patrz poniżej „Ciąża i karmienie piersią”). - jeśli pacjent ma cukrzycę lub zaburzenia czynności nerek i jest leczony lekiem obniżającym ciśnienie krwi zawierającym aliskiren. - jeśli pacjent ma zaburzenia czynności nerek związane z cukrzycą i jest leczony antagonistami receptora AT1 dla angiotensyny II (AIIRA), określanymi również jako sartany, na przykład walsartan, telmisartan, irbesartan (leki obniżające ciśnienie krwi). Należy unikać jednoczesnego stosowania leku Delmuno oraz pozaustrojowych procedur leczniczych takich jak: dializa lub hemofiltracja z zastosowaniem niektórych błon wysokoprzepływowych (np. z poliakrylonitrylu) oraz afereza lipoprotein o małej gęstości (cholesterol frakcji LDL) z użyciem siarczanu dekstranu. Nie należy stosować leku Delmuno, jeśli którykolwiek z powyższych stanów dotyczy pacjenta. W razie wątpliwości należy skontaktować się z lekarzem lub farmaceutą przed rozpoczęciem stosowania tego leku. Ostrzeżenia i środki ostrożności Przed rozpoczęciem przyjmowania leku Delmuno należy omówić to z lekarzem lub farmaceutą. Należy zachować ostrożność w następujących przypadkach: • Jeśli pacjent przyjmuje którykolwiek z następujących leków, ponieważ ryzyko obrzęku naczynioruchowego może się zwiększyć: - racekadotryl, lek stosowany w leczeniu biegunki; - leki stosowane w zapobieganiu odrzuceniu przeszczepionego narządu oraz w leczeniu raka (np. temsyrolimus, syrolimus, ewerolimus); - wildagliptynę, lek stosowany w leczeniu cukrzycy. • W razie wystąpienia „obrzęku naczynioruchowego” należy natychmiast odstawić lek (patrz punkt „Kiedy nie stosować leku Delmuno”). Ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego może się zwiększać również w przypadku jednoczesnego stosowania z innymi lekami mogącymi powodować obrzęk naczynioruchowy. • Jeśli u pacjenta występuje współistniejąca niewydolność serca, nadciśnienie naczyniowo- nerkowe, zaburzenie czynności nerek lub stan po przeszczepieniu nerki, zaleca się monitorowanie czynności nerek. • Jeśli u pacjenta występują zaburzenia dotyczące nerek lub cukrzyca. • Jeśli pacjent przyjmuje leki zwiększające stężenie potasu (leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu, w tym substytuty soli kuchennej lub inne leki, które mogą zwiększyć stężenie potasu). Lekarz może zalecić regularne badania krwi, szczególnie w celu oznaczenia stężenia potasu we krwi. Stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu oraz innych leków, które mogą zwiększać stężenie potasu we krwi, powoduje zwiększenie ryzyka (czasami ciężkiej) hiperkaliemii (duże stężenie potasu) i dlatego nie zaleca się ich stosowania w przypadku leczenia lekiem Delmuno. • Jeśli pacjent ma zwężenie głównego naczynia krwionośnego wychodzącego z serca (zwężenie zastawkowe aorty), zwężenie zastawki dwudzielnej lub chorobę mięśnia sercowego (kardiomiopatia przerostowa). • Jeśli u pacjenta występuje niewydolność serca (z niewydolnością nerek lub bez niewydolności nerek) oraz pacjent jest leczony dużymi dawkami diuretyków pętlowych, a także w hiponatremii (małe stężenie sodu) lub ograniczonej wydolności nerek. • Jeśli pacjent ma toczeń rumieniowaty układowy lub twardzinę. • Jeśli pacjent ma zaburzenia czynności wątroby. • Jeśli pacjent ma istotne hemodynamicznie zwężenie tętnic wieńcowych (naczynia serca) lub naczyń krwionośnych zaopatrujących mózg, pacjent wymaga ścisłego monitorowania, najlepiej w warunkach szpitalnych. • U pacjentów z silną aktywacją układu renina-angiotensyna. Istotna aktywacja układu renina-angiotensyna może wystąpić w następujących przypadkach: - jeśli pacjent ma ciężkie nadciśnienie tętnicze lub u pacjenta występuje umiarkowana niewydolność krążenia, rozpoczęcie leczenia lekiem Delmuno powinno odbywać się w warunkach szpitalnych lub podobnych; - jeśli pacjent ma hemodynamicznie istotne zaburzenia napływu lub wypływu z lewej komory serca (np. zwężenia zastawek aortalnej lub mitralnej); - jeśli pacjent ma hemodynamicznie istotne zwężenie tętnicy nerkowej, rozpoczęcie leczenia lekiem Delmuno powinno odbywać się w warunkach szpitalnych lub podobnych; - jeśli pacjent przyjmuje jednocześnie leki moczopędne; - jeśli u pacjenta występuje niedobór płynów lub niedobór elektrolitów (soli). Przed rozpoczęciem leczenia lekiem Delmuno należy wyrównać niedobory elektrolitów, jeśli to możliwe. • Jeśli pacjent będzie znieczulany ogólnie lub będzie poddany zabiegowi chirurgicznemu. • Jeśli pacjent przyjmuje leki, które wpływają na zmniejszenie liczby krwinek. • Jeśli pacjent jest rasy czarnej, ponieważ lek może mieć słabsze działanie obniżające ciśnienie tętnicze oraz więcej działań niepożądanych. • Jeśli pacjent otrzymuje terapię zmniejszającą alergię na jad pszczół lub os (odczulanie). • Jeśli pacjent jest poddawany leczeniu pozaustrojowemu jak np. afereza lipoprotein o małej gęstości (cholesterol frakcji LDL). • Jeśli pacjent ma rozrost dziąseł. U pacjentów przyjmujących felodypinę zgłaszano przypadki wystąpienia łagodnego rozrostu dziąseł z widocznym stanem zapalnym dziąseł i (lub) ozębnej. Rozrostowi dziąseł można zapobiec lub cofnąć zmiany poprzez właściwą higienę jamy ustnej. • Jeśli pacjent przyjmuje którykolwiek z poniższych leków, stosowanych w leczeniu wysokiego ciśnienia tętniczego: • antagonistę receptora AT1 dla angiotensyny II (AIIRA), określanego również jako sartan – na przykład walsartan, telmisartan, irbesartan, zwłaszcza jeśli pacjent ma zaburzenia czynności nerek związane z cukrzycą, • aliskiren. • Jeśli pacjent przyjmuje leki, które mogą zmniejszać stężenie sodu w organizmie lub ma objawy, które mogą o tym świadczyć. Lekarz może zalecić regularne badania krwi, zwłaszcza w celu oznaczenia stężenia sodu w organizmie, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Lekarz prowadzący może zalecić regularną kontrolę czynności nerek, ciśnienia tętniczego oraz stężenia elektrolitów (np. potasu) we krwi. Patrz także podpunkt „Kiedy nie stosować leku Delmuno”. W razie wątpliwości czy którykolwiek z powyższych stanów dotyczy pacjenta, należy skontaktować się z lekarzem lub farmaceutą przed rozpoczęciem stosowania tego leku. U pacjentów leczonych lekiem Delmuno lekarz może zlecić regularne badania w celu oznaczenia stężenia sodu we krwi. Delmuno a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach przyjmowanych obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje przyjmować. Dotyczy to również leków wydawanych bez recepty, w tym preparatów ziołowych. Jest to istotne, ponieważ Delmuno może wpływać na działanie innych leków, a niektóre leki mogą wpływać na działanie leku Delmuno. Nie jest zalecane jednoczesne stosowanie z lekiem Delmuno następujących leków: • suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej), leki moczopędne oszczędzające potas (takie jak spironolakton, triamteren, amiloryd) i inne leki zwiększające stężenie potasu we krwi (np. trimetoprim i kotrimoksazol, stosowane w zakażeniach wywołanych przez bakterie; cyklosporyna, lek immunosupresyjny stosowany w zapobieganiu odrzuceniu przeszczepionego narządu oraz heparyna (stosowana w celu rozrzedzenia krwi, aby zapobiec zakrzepom) - w przypadku jednoczesnego stosowania tych leków wymagane jest ścisłe monitorowanie stężenia potasu we krwi; • fenytoina, karbamazepina i barbiturany. Leki te są zazwyczaj stosowane w leczeniu padaczki i napadów drgawkowych. Barbiturany są także stosowane w celu leczenia zaburzeń snu; • ryfampicyna – stosowana w leczeniu gruźlicy; • preparaty ziela dziurawca; • antybiotyki makrolidowe (erytromycyna), telitromycyna, pochodne azolowe (itrakonazol, ketokonazol) – stosowane w leczeniu zakażeń; • inhibitory proteazy HIV – leki stosowane w leczeniu zakażenia HIV; • aliskiren (stosowany w leczeniu wysokiego ciśnienia krwi) - stosowanie leku Delmuno z lekami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt „Kiedy nie stosować leku Delmuno”) oraz nie jest zalecane u pozostałych pacjentów; • antagoniści receptora AT1 dla angiotensyny II (leki stosowane w leczeniu wysokiego ciśnienia krwi). Zastosowanie leku Delmuno oraz antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II jest przeciwskazane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek związanymi z cukrzycą (patrz punkt „Kiedy nie stosować leku Delmuno”) oraz nie jest zalecane u pozostałych pacjentów. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania z lekiem Delmuno następujących leków: • leki obniżające wysokie ciśnienie tętnicze (leki przeciwnadciśnieniowe) i inne leki, które zmniejszają ciśnienie krwi (azotany, leki przeciwpsychotyczne, opioidy i środki znieczulające); • prokainamid – stosowany w leczeniu zaburzeń rytmu serca; • heparyna – stosowana w celu rozrzedzania krwi; • preparaty litu – stosowane w leczeniu manii, depresji i choroby maniakalno-depresyjnej; • teofilina – stosowana w leczeniu astmy; • adrenomimetyki, takie jak: adrenalina lub noradrenalina (leki, które mogą oddziaływać na serce lub naczynia krwionośne); • allopurynol – stosowany w leczeniu dny moczanowej; • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – stosowane w łagodzeniu bólu i zapaleniach; • leki o działaniu immunosupresyjnym – stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów lub po przeszczepieniu narządów; • takrolimus – lek podawany w celu zapobiegania odrzuceniu przeszczepionego narządu, np. nerki lub wątroby; • cytostatyki – stosowane w leczeniu nowotworów oraz inne leki, które mogą wpływać na obraz krwi; • insulina, pochodne sulfonylomocznika (glibenklamid), metformina, wildagliptyna i inne leki stosowane w leczeniu cukrzycy; • kortykosteroidy; • leki odczulające - zmniejszające alergię na jad pszczół lub os; • wildagliptyna (stosowana w cukrzycy); • racekadotryl (lek stosowany w leczeniu biegunki); • temsyrolimus, syrolimus, ewerolimus (stosowane w zapobieganiu odrzuceniu przeszczepionego narządu oraz w leczeniu raka). Lekarz prowadzący może zalecić zmianę dawki i (lub) zastosować inne środki ostrożności: • Jeśli pacjent przyjmuje antagonistę receptora AT1 dla angiotensyny II (AIIRA) lub aliskiren (patrz także podpunkty „Kiedy nie stosować leku Delmuno” oraz „Ostrzeżenia i środki ostrożności”). W razie wątpliwości czy stosowanie któregokolwiek z powyższych leków dotyczy pacjenta, należy skontaktować się z lekarzem lub farmaceutą przed rozpoczęciem stosowania tego leku. Delmuno z jedzeniem i piciem - Przyjmowanie leku z alkoholem może nasilić działanie leku. - Nie zaleca się przyjmowania leku z sokiem grejpfrutowym. - Zwiększenie ilości soli w diecie może osłabić działanie leku. - Lek należy przyjmować na czczo lub po lekkim posiłku. Ciąża i karmienie piersią Nie stosować leku Delmuno: • jeśli pacjentka jest w ciąży, przypuszcza, że może być w ciąży lub gdy planuje mieć dziecko, ponieważ lek może być szkodliwy dla dziecka; • jeśli pacjentka karmi piersią lub jeśli planuje karmienie piersią, ponieważ niewielka ilość leku może przenikać do mleka matki. Jeśli pacjentka podejrzewa, że mogła zajść w ciążę w okresie przyjmowania leku Delmuno, powinna niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Po przyjęciu tego leku mogą wystąpić zawroty głowy lub uczucie oszołomienia. W takim wypadku nie należy prowadzić pojazdów, używać narzędzi ani obsługiwać maszyn. Lek Delmuno zawiera laktozę Jeżeli stwierdzono wcześniej u pacjenta nietolerancję niektórych cukrów, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem przed przyjęciem leku. Lek Delmuno zawiera makrogologlicerolu hydroksystearynian (olej rycynowy uwodorniony polioksylenowany) Lek może powodować niestrawność i biegunkę. Lek Delmuno zawiera sód Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w każdej tabletce, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Należy przerwać przyjmowanie leku Delmuno i natychmiast skontaktować się z lekarzem, jeśli u pacjenta wystąpi którekolwiek z następujących ciężkich działań niepożądanych – może być konieczna pilna pomoc medyczna: - Obrzęk twarzy, warg lub gardła utrudniający połykanie lub oddychanie, jak również swędzenie i wysypka. Mogą to być objawy ciężkiej reakcji alergicznej na lek Delmuno. - Ciężkie reakcje skórne, w tym wysypka, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, nasilenie wcześniej istniejącej choroby skóry, zaczerwienienie, powstanie pęcherzy lub odwarstwienie skóry (takie jak zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka lub rumień wielopostaciowy). Należy jak najszybciej skontaktować się lekarzem, jeśli wystąpi: - Przyspieszenie czynności serca, nierówne lub zbyt mocne bicie serca (kołatanie serca), ból w klatce piersiowej, ucisk w klatce piersiowej lub cięższe zaburzenia, w tym zawał serca i udar mózgu. - Duszność lub kaszel. Mogą to być objawy zaburzeń dotyczących płuc. - Łatwiejsze powstawanie siniaków, krwawienie trwające dłużej niż zwykle, jakiekolwiek objawy krwawienia (np. krwawienie z dziąseł), purpurowe plamy, plamienia na skórze lub częstsze niż zwykle zakażenia, ból gardła i gorączka, uczucie zmęczenia, omdlenie, zawroty głowy lub bladość skóry. Mogą to być objawy chorób krwi lub szpiku kostnego. - Ostry ból brzucha, który może promieniować do pleców. Może to być objaw zapalenia trzustki. - Gorączka, dreszcze, zmęczenie, utrata apetytu, ból żołądka, nudności, zażółcenie skóry lub oczu (żółtaczka). Mogą to być objawy zaburzeń czynności wątroby, takich jak zapalenie wątroby lub uszkodzenie wątroby. Działania niepożądane przedstawiono zgodnie z częstością występowania: Bardzo często (mogą wystąpić u co najmniej 1 na 10 pacjentów): - obrzęk obwodowy. Często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 pacjentów): - obrzęk rąk i nóg - może być objawem gromadzenia wody w organizmie, - ból głowy lub uczucie zmęczenia, - zawroty głowy – ich wystąpienie jest bardziej prawdopodobne podczas rozpoczynania przyjmowania leku Delmuno lub w przypadku zwiększenia dawki, - omdlenie, niedociśnienie (nieprawidłowo niskie ciśnienie tętnicze), zwłaszcza podczas szybkiego wstawania z pozycji siedzącej lub leżącej, - nagłe zaczerwienienie (zwłaszcza twarzy), - suchy, uporczywy kaszel, zapalenie zatok lub zapalenie oskrzeli, duszność, - ból żołądka lub jelit, zaburzenia trawienia, biegunka, niestrawność, nudności lub wymioty, - wysypka skórna z wyniosłymi wykwitami lub bez, - ból w klatce piersiowej, - kurcze lub bóle mięśni, - zwiększenie stężania potasu stwierdzane w badaniach krwi. Niezbyt często (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 100 pacjentów): - zaburzenia równowagi (zawroty głowy pochodzenia błędnikowego), - świąd i nietypowe wrażenia czuciowe, takie jak: drętwienie, mrowienie, kłucie, pieczenie lub cierpnięcie (parestezja), - utrata lub zmiana odczuwania smaku, - zaburzenia snu, w tym senność, - obniżenie nastroju, lęk, większa niż zwykle nerwowość lub niepokój, - niedrożność nosa, trudności w oddychaniu lub nasilenie astmy, - obrzęk jelit nazywany „obrzękiem naczynioruchowym jelit”, z objawami, takimi jak: bóle brzucha, wymioty i biegunka, - ból w nadbrzuszu, zaparcie lub suchość błony śluzowej jamy ustnej, - zwiększona częstość oddawania moczu w ciągu dnia, - nasilone pocenie się, - utrata lub zmniejszenie apetytu (anoreksja), - przyspieszona lub nieregularna czynność serca, - niedociśnienie, - niewyraźne widzenie, - ból stawów, - gorączka, - przemijająca impotencja u mężczyzn, zmniejszony popęd płciowy u mężczyzn i kobiet, - zwiększenie liczby krwinek białych pewnego typu (eozynofilia), stwierdzane podczas badania krwi, - zaburzenia czynności wątroby, trzustki lub nerek, stwierdzane podczas badania krwi, - niedokrwienie mięśnia sercowego, w tym dusznica bolesna lub zawał serca, - obrzęk naczynioruchowy, najczęściej obrzęk twarzy, warg lub gardła utrudniający połykanie lub oddychanie, jak również swędzenie i wysypka (bardzo rzadko może spowodować niedrożność dróg oddechowych i zakończyć się zgonem) lub inne reakcje alergiczne (nadwrażliwości), - zapalenie trzustki zakończone zgonem (obserwowano niezwykle rzadkie przypadki zgonów w wyniku przyjmowania inhibitorów ACE). Rzadko (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 1000 pacjentów): - uczucie niepewności lub dezorientacja, - drżenie, zaburzenia równowagi, - zaczerwienienie i obrzęk języka, - ciężkie odwarstwienie lub łuszczenie skóry, swędząca wysypka grudkowata, - zaburzenia dotyczące paznokci (np. rozluźnienie lub oddzielenie paznokcia od łożyska), - plamy na skórze i ziębnięcie kończyn, - zapalenie naczyń krwionośnych, - zaczerwienienie, swędzenie, obrzęk lub łzawienie oczu, - zaburzenia słuchu i dzwonienie w uszach, - osłabienie, - zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, krwinek białych lub płytek krwi albo stężenia hemoglobiny, stwierdzane w badaniu krwi, - zażółcenie skóry lub oczu (żółtaczka), uszkodzenie wątroby, - osłabienie potencji u mężczyzn i kobiet. Bardzo rzadko (mogą wystąpić u mniej niż 1 na 10 000 pacjentów) - nadwrażliwość na światło słoneczne, - rozrost dziąseł lub zapalenie dziąseł, - zapalenie małych naczyń krwionośnych skóry, - zwiększenie stężenia cukru we krwi, stwierdzane w badaniu krwi. Inne działania niepożądane (nieznana częstość występowania – częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych): - niedokrwienie mózgu (udar lub przemijający napad niedokrwienny), - zaburzenia koncentracji, spowolnione lub zaburzone reakcje, - obrzęk błony śluzowej jamy ustnej, - niedrożność jelit, - zmniejszenie liczby krwinek, stwierdzane w badaniu krwi (niewydolność szpiku kostnego, pancytopenia), zmniejszenie stężenia sodu we krwi, stwierdzane w badaniu krwi, - zmiana koloru palców rąk i stóp podczas oziębienia oraz mrowienie lub ból podczas rozgrzewania (objaw Raynauda), - powiększenie piersi u mężczyzn, - uczucie pieczenia, - zmiana odczuwania zapachów, - małe stężenie hemoglobiny (niedokrwistość hemolityczna), - reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne (w przypadku stosowania inhibitorów ACE zwiększa się częstość i nasilenie reakcji anafilaktycznych lub rzekomoanafilaktycznych na jad owadów), - zwiększenie miana przeciwciał przeciwjądrowych, - ciężkie reakcje skórne, w tym wysypka, owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, nasilenie wcześniej istniejącej choroby skóry (łuszczycy), łuszczycopodobne zapalenie skóry, zaczerwienienie, powstanie pęcherzy lub odwarstwienie skóry (takie jak zespół Stevensa- Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka lub rumień wielopostaciowy), - ostra niewydolność wątroby, zapalenie wątroby (wyjątkowo zakończone zgonem), - stężony mocz (o ciemnym zabarwieniu), nudności lub wymioty, kurcze mięśni, uczucie splątania i napady drgawkowe, a także ból głowy, zmiany nastroju, nadmierna pobudliwość, zaburzenia świadomości, zmniejszenie napięcia mięśniowego, które mogą być wynikiem nieprawidłowego wydzielania wazopresyny ( tak zwany zespół SIADH) - jeśli wystąpią takie objawy, należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza, - wypadanie włosów. Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie możliwe objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181 C, 02 222 Warszawa. Tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu lub przedstawicielowi podmiotu odpowiedzialnego w Polsce. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.

- nadwrażliwość na felodypinę (lub inne pochodne dihydropirydyny), ramipryl, inny inhibitor ACE lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 - obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie - jednoczesne stosowanie z produktem złożonym, zawierającym sakubitryl i walsartan - nie wolno rozpoczynać leczenia produktem Delmuno wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu złożonego, zawierającego sakubitryl i walsartan (patrz także punkty 4.4 i 4.5) - stany niestabilne hemodynamicznie, np. wstrząs kardiogenny, nieleczona niewydolność serca, ostry zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa, niedokrwienny udar mózgu - istotne hemodynamicznie zwężenie zastawek serca - dynamiczne zwężenie drogi odpływu krwi z serca - blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia - ciężkie zaburzenia czynności wątroby - ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 20 ml/min) oraz pacjenci poddawani dializoterapii - istotne hemodynamicznie zwężenie tętnic nerkowych: obustronne lub jednostronne w przypadku jedynej czynnej nerki - ciąża - karmienie piersią - jednoczesne stosowanie z produktami zawierającymi aliskirenu pacjentów z cukrzycą lub umiarkowanym do ciężkiego zaburzeniem czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR<60 ml/min/1,73 m2) (patrz punkty 4.5 i 5.1) - jednoczesne stosowanie z antagonistami receptora AT1 dla angiotensyny II (AIIRA) u pacjentów z nefropatią cukrzycową (patrz punkty 4.5 i 5.1) Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz pozaustrojowych procedur leczniczych, w których krew narażona jest na kontakt z ujemnie naładowanymi powierzchniami, ponieważ może to doprowadzić do wystąpienia ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych. Pozaustrojowe procedury lecznicze to dializa lub hemofiltracja z zastosowaniem niektórych błon o dużej przepuszczalności (np. z poliakrylonitrylu) oraz afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu.

Obrzęk naczynioruchowy W razie wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny należy natychmiast odstawić produkt Delmuno. Obrzęk naczynioruchowy może obejmować język, głośnię lub krtań. W takim przypadku należy zastosować terapię doraźną. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym, zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem złożonym, zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem leczniczym Delmuno wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu złożonego, zawierającego sakubitryl i walsartan (patrz punkty 4.3 i 4.5). U pacjentów leczonych inhibitorem konwertazy angiotensyny opisywano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni lub krtani. Należy zastosować terapię doraźną, w tym – ale nie jedynie – natychmiastowe podskórne podanie 0,3 – 0,5 ml adrenaliny w rozcieńczeniu 1:1000 lub powolne dożylne wstrzyknięcie adrenaliny w dawce 1 mg/ml (patrz: Instrukcje przygotowania roztworu) pod kontrolą zapisu EKG i ciśnienia krwi. Pacjenta należy hospitalizować do całkowitego ustąpienia objawów, ale nie krócej niż przez 12-24 godziny. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano obrzęk naczynioruchowy jelit. U tych pacjentów występował ból brzucha (z lub bez nudności lub wymiotów). W niektórych przypadkach w wywiadzie nie występował obrzęk naczynioruchowy twarzy, a aktywności esterazy-C1 były prawidłowe. Obrzęk naczyniowy rozpoznawano na podstawie takich badań, jak tomografia komputerowa lub ultrasonografia jamy brzusznej, albo podczas operacji. Objawy ustępowały po przerwaniu podawania inhibitora ACE. U pacjentów z bólem brzucha przyjmujących inhibitory ACE należy uwzględniać w diagnostyce różnicowej obrzęk naczynioruchowy jelit. U pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami ACE zgłaszano większą częstość występowania obrzęku naczynioruchowego w porównaniu do pacjentów innych ras. Ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez) może się zwiększać w przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną (patrz punkt 4.5). Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną u pacjentów przyjmujących inhibitor ACE. Zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jest możliwe również w przypadku jednoczesnego stosowania z innymi produktami mogącymi powodować obrzęk naczynioruchowy (patrz punkt 4.3 i 4.5). Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora AT1 angiotensyny II lub aliskirenu (patrz punkty 4.5 i 5.1). Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze należy ściśle monitorować. Stosowanie produktu leczniczego Delmuno oraz produktów zawierających aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego, GFR<60 ml/min/1,73 m2). Łączne stosowanie produktu leczniczego Delmuno oraz antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II jest przeciwwskazane u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Czynność nerek Zaleca się monitorowanie czynności nerek, szczególnie w okresie pierwszych tygodni leczenia inhibitorami ACE. Szczególnie ścisła obserwacja jest wymagana w przypadku pacjentów z następującymi zaburzeniami: - współistniejąca niewydolność serca; - nadciśnienie naczyniowo-nerkowe. U pacjentów z hemodynamicznie istotnym jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej, nawet niewielkie zwiększenie stężenia kreatyniny może prowadzić do utraty funkcji nerki zaopatrywanej przez tę tętnicę; - zaburzenie czynności nerek; - stan po przeszczepieniu nerki. Brak doświadczeń z zastosowaniem produktu Delmuno u pacjentów po przebytym niedawno przeszczepieniu nerki. Należy postępować ostrożnie u pacjentów z podwyższoną aktywnością układu renina- angiotensyna. Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 20-60 ml/min) i pacjenci otrzymujący leki moczopędne: dawkowanie takie jak dla pojedynczych składników produktu. Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna U tych pacjentów, w związku z zahamowaniem czynności ACE, występuje ryzyko ostrego, głębokiego spadku ciśnienia tętniczego krwi z pogorszeniem czynności nerek, szczególnie w sytuacji, gdy inhibitor ACE jest stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym po raz pierwszy, lub po raz pierwszy po zwiększeniu dawki leku. Dlatego, pacjenci tacy wymagają ścisłego monitorowania wartości ciśnienia tętniczego krwi, aż do momentu, kiedy nie jest spodziewany dalszy ostry spadek jego wartości. Istotna aktywacja układu renina- angiotensyna może wystąpić w następujących przypadkach: - pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym – rozpoczęcie leczenia z zastosowaniem inhibitorów ACE powinno się odbywać w warunkach szpitalnych lub podobnych. - pacjenci ze współistniejącą niewydolnością krążenia w stopniu umiarkowanym. Rozpoczęcie leczenia z zastosowaniem leku Delmuno, tak jak w przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego. - pacjenci z hemodynamicznie istotnym zaburzeniem napływu lub wypływu z lewej komory (np. zwężenia zastawek aortalnej lub mitralnej). Inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u pacjentów z istotnym hemodynamicznie zaburzeniem napływu i odpływu z lewej komory. Konieczna jest szczególna kontrola lekarska w początkowej fazie leczenia. - pacjenci z hemodynamicznie istotnym zwężeniem tętnicy nerkowej. Rozpoczęcie leczenia z zastosowaniem leku Delmuno, tak jak w przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego. Może wystąpić konieczność odstawienia leczenia diuretycznego. Patrz także poniżej - Monitorowanie czynności nerek. - pacjenci przyjmujący jednocześnie leki moczopędne. - pacjenci, u których występuje niedobór płynów lub niedobór soli. Jeżeli to możliwe, należy wyrównać niedobory płynów i elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia. Monitorowanie stężenia elektrolitów i (lub) hiperkaliemia Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednakże u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej zawierające potas), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprim lub kotrimoksazol (będący skojarzeniem trimetoprimu z sulfametoksazolem), heparynę, cyklosporynę, a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny II może wystąpić hiperkaliemia. Należy zachować ostrożność podczas stosowania leków moczopędnych oszczędzających potas i antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek (patrz punkt 4.5). Monitorowanie stężenia elektrolitów i (lub) hiponatremia U pacjentów leczonych produktem Delmuno należy regularnie oznaczać stężenie sodu we krwi. Białkomocz Może wystąpić szczególnie u pacjentów z istniejącym zaburzeniem czynności nerek albo przyjmujących względnie duże dawki inhibitorów ACE. Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe i (lub) zwężenie tętnicy nerkowej Istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek u pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowymi istniejącym wcześniej obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, leczonych inhibitorami ACE. Zaburzenie czynności nerek może objawiać się małymi zmianami w stężeniu kreatyniny w surowicy nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby W rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE było związane z wystąpieniem zespołu, który rozpoczynał się od żółtaczki cholestatycznej i postępował w kierunku piorunującej martwicy wątroby, a niekiedy zgonu. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest znany. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których pojawia się żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE. Osoby te należy poddać odpowiedniej kontroli lekarskiej. Brak jest doświadczeń z zastosowaniem leku Delmuno u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów, u których występuje ciężka marskość wątroby z obrzękami i (lub) wodobrzuszem, może wystąpić znaczna aktywacja układu renina-angiotensyna. Dlatego, należy zachować szczególną ostrożność u tych pacjentów podczas leczenia ramiprylem. Ponieważ zarówno felodypina, jak i ramipryl są metabolizowane w wątrobie, zaleca się rozpoczynanie leczenia od zastosowania niskich dawek felodypiny lub ramiprylu, pod ścisłą kontrolą lekarską. Maksymalna dopuszczalna dawka dobowa ramiprylu w takich przypadkach wynosi 2,5 mg (patrz szczególne grupy pacjentów). Pacjenci z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności wątroby: dawkowanie takie jak dla pojedynczych składników produktu. Pacjenci ze szczególnym ryzykiem wystąpienia znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego Pacjenci z hemodynamicznie istotnym zwężeniem tętnic wieńcowych lub naczyń krwionośnych zaopatrujących mózg, wymagają szczególnie ścisłego monitorowania, najlepiej w warunkach szpitalnych lub podobnych. Leczenie operacyjne i (lub) znieczulenie ogólne U pacjentów poddawanych poważnym zabiegom albo po podaniu środków znieczulających ogólnie, o których wiadomo, że zmniejszają ciśnienie krwi, może wystąpić obniżone ciśnienie krwi. W razie wystąpienia hipotonii można ją wyrównać poprzez zwiększenie objętości płynów. Zwężenie aorty i (lub) kardiomiopatia przerostowa U pacjentów z istotnym hemodynamicznie zaburzeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty lub zwężenie zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia) inhibitory ACE należy stosować ostrożnie. Konieczna jest szczególna kontrola lekarska w początkowej fazie leczenia. Niedociśnienie objawowe U niektórych pacjentów, po rozpoczęciu podawania produktu, obserwuje się objawowe niedociśnienie, częściej u pacjentów z niewydolnością serca (z niewydolnością nerek lub bez niewydolności nerek) leczonych dużymi dawkami diuretyków pętlowych, a także w hiponatremii lub ograniczonej wydolności nerek. Dlatego u takich pacjentów produkt Delmuno należy stosować szczególnie ostrożnie i po dostosowaniu dawki poszczególnych substancji czynnych podawanych w oddzielnych produktach. Produkt Delmuno można podawać wyłącznie pacjentom wydolnym hemodynamicznie (patrz punkt 4.3). U pacjentów z nadciśnieniem bez niewydolności serca lub nerek niekiedy obserwuje się niedociśnienie, szczególnie w przypadku zmniejszonej objętości krwi krążącej w wyniku stosowania leków moczopędnych, ograniczenia podaży soli, biegunki lub wymiotów. U pacjentów np. z zaburzeniami krążenia wieńcowego i mózgowego obniżenie ciśnienia krwi jest ryzykowne, dlatego takim pacjentom nie należy podawać produktu Delmuno, a ramipryl i felodypinę należy stosować w postaci oddzielnych leków. W przypadku, gdy dawki pojedynczo stosowanych leków będą odpowiadały ilościowemu składowi produktu Delmuno można zacząć podawanie produktu leczniczego złożonego. W niektórych przypadkach felodypina może powodować niedociśnienie tętnicze z tachykardią, co może nasilać dławicę piersiową. Neutropenia i (lub) agranulocytoza Produkt Delmuno może powodować agranulocytozę i neutropenię. Te działania niepożądane obserwowano także po zastosowaniu innych inhibitorów ACE, częściej u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, szczególnie jeżeli występuje ono w przebiegu kolagenozy (np. toczeń rumieniowaty układowy, twardzina) oraz leczonych lekami immunosupresyjnymi. Oznaczanie liczby leukocytów należy rozważyć jako badanie kontrolne u pacjentów z kolagenozami, szczególnie jeżeli w przebiegu choroby dochodzi do niewydolności nerek. Neutropenia i agranulocytoza przemijają bez leczenia po odstawieniu inhibitorów ACE. Lekarz powinien poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłaszania następujących objawów po zastosowaniu produktu Delmuno: gorączka, powiększenie węzłów chłonnych i (lub) zapalenie gardła. W przypadku wystąpienia wymienionych objawów należy natychmiast oznaczyć liczbę krwinek białych. W celu wykrycia możliwej leukopenii zaleca się monitorowanie liczby krwinek białych podczas leczenia inhibitorami ACE, częstsze monitorowanie zaleca się w początkowej fazie leczenia. Kaszel Podczas stosowania inhibitora ACE może wystąpić suchy kaszel, który ustępuje po przerwaniu stosowania produktu. Równoczesne leczenie inhibitorami ACE i lekami przeciwcukrzycowymi Równoczesne leczenie inhibitorami ACE i lekami przeciwcukrzycowymi (insulina i doustne leki przeciwcukrzycowe) może prowadzić do nasilenia efektu hipoglikemicznego z ryzykiem hipoglikemii. Ten efekt jest zwykle najbardziej wyrażony na początku leczenia oraz u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek. Felodypina jest metabolizowana przez izoenzym 3A4 cytochromu P450 (CYP3A4). Dlatego należy unikać stosowania produktu w skojarzeniu z produktami leczniczymi, które mają silne działanie hamujące lub pobudzające CYP3A4. Z tego samego powodu należy unikać równoczesnego spożywania soku grejpfrutowego (patrz punkt 4.5). Lit Nie zaleca się stosowania litu i inhibitorów ACE w skojarzeniu (patrz punkt 4.5). Afereza LDL Należy unikać jednoczesnego stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz pozaustrojowych procedur leczniczych, w których krew narażona jest na kontakt z ujemnie naładowanymi powierzchniami, ponieważ może to doprowadzić do wystąpienia ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych. Pozaustrojowe procedury lecznicze to dializa lub hemofiltracja z zastosowaniem niektórych błon wysokoprzepływowych (np. z poliakrylonitrylu) oraz afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu. Leczenie odczulające Podczas jednoczesnego przyjmowania inhibitorów konwertazy angiotensyny może wystąpić zwiększona częstość i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów (np. pszczoły lub osy). Działanie leków w poszczególnych grupach etnicznych Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę działanie ramiprylu obniżające ciśnienie tętnicze jest mniej nasilone u osób rasy czarnej w porównaniu do osób innych ras. Prawdopodobnie wynika to z częstszego występowania małej aktywności reniny u osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym. Dzieci, pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 20 ml/min i pacjenci poddawani dializoterapii Nie określono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu. Produktu Delmuno nie należy stosować w tych grupach pacjentów. Rozrost dziąseł U pacjentów przyjmujących felodypinę zgłaszano przypadki wystąpienia łagodnego rozrostu dziąseł z widocznym stanem zapalnym dziąseł i (lub) ozębnej. Rozrostowi dziąseł można zapobiec lub cofnąć zmiany stosując właściwą higienę jamy ustnej. Ciąża U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe, które mają ustalony profil bezpieczeństwa stosowania w okresie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorem ACE i jeśli istnieje taka konieczność, rozpocząć leczenie alternatywne (patrz punkt 4.3 i 4.6). Substancje pomocnicze Laktoza Ten produkt leczniczy zawiera laktozę. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Makrogologlicerolu hydroksystearynian Ten produkt leczniczy zawiera makrogologlicerolu hydroksystearynian (olej rycynowy uwodorniony polioksylenowany). Może powodować niestrawność i biegunkę. Zawartość sodu Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.

Dane z badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania działań niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii (patrz punkty 4.3, 4.4 i 5.1). Przeciwwskazane leczenie skojarzone Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym, zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego (patrz punkty 4.3i 4.4). Niezalecane jednoczesne stosowanie Leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu lub substytuty soli kuchennej zawierające potas Mimo że stężenie potasu w surowicy zazwyczaj utrzymuje się w zakresie wartości prawidłowych, u niektórych pacjentów leczonych ramiprylem może wystąpić hiperkaliemia. Leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren, amiloryd), suplementy potasu, substytuty soli kuchennej zawierające potas mogą prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Należy również zachować ostrożność podając ramipryl jednocześnie z innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy, takimi jak trimetoprim i kotrimoksazol (trimetoprim + sulfametoksazol), ponieważ wiadomo, że trimetoprim działa jak lek moczopędny oszczędzający potas, taki jak amiloryd. Dlatego nie zaleca się leczenia skojarzonego ramiprylem i wymienionymi wyżej lekami. Jeśli jednoczesne stosowanie jest wskazane, należy zachować ostrożność i często kontrolować stężenie potasu w surowicy. Cyklosporyna Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i cyklosporyny może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Heparyna Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i heparyny może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Felodypina jest substratem CYP3A4. Leki, które pobudzają lub hamują CYP3A4 mogą mieć silny wpływ na stężenia felodypiny w osoczu krwi. Do leków, które nasilają metabolizm felodypiny poprzez pobudzenie cytochromu P450 3A4 należą karbamazepina, fenytoina, fenobarbital i ryfampicyna, a także preparaty dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum). Podczas równoczesnego podawania felodypiny z karbamazepiną, fenytoiną lub fenobarbitalem stwierdzono zmniejszenie AUC o 93% oraz Cmax o 82%. Podobnego działania należy spodziewać się w przypadku stosowania preparatów dziurawca zwyczajnego. Należy unikać równoczesnego stosowania felodypiny z substancjami pobudzającymi CYP3A4. Do silnie działających inhibitorów cytochromu P450 3A4 należą leki przeciwgrzybicze z grupy pochodnych azolowych, antybiotyki makrolidowe, telitromycyna i inhibitory proteazy HIV. Podczas równoczesnego podawania felodypiny z itrakonazolem stwierdzono 8-krotne zwiększenie Cmax i 6- krotne zwiększenie AUC. Podczas równoczesnego podawania felodypiny z erytromycyną wystąpiło około 2,5-krotne zwiększenie Cmax i AUC. Należy unikać stosowania felodypiny w skojarzeniu z silnie działającymi inhibitorami CYP3A4. Sok grejpfrutowy hamuje aktywność cytochromu P450 3A4. Podczas równoczesnego podawania felodypiny z sokiem grejpfrutowym stwierdzono około dwukrotne zwiększenie Cmax i AUC felodypiny. Należy unikać stosowania tych substancji w skojarzeniu. Jednoczesne stosowanie wymagające zachowania ostrożności Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (patrz punkt 4.4). Lit: inhibitory konwertazy angiotensyny mogą zmniejszać wydalanie litu, co może prowadzić do zwiększenia stężenia litu w surowicy i nasilenie jego działania toksycznego. Należy kontrolować stężenia litu we krwi. Leki przeciwnadciśnieniowe i inne substancje o działaniu obniżającym ciśnienie krwi (np. azotany, leki przeciwpsychotyczne, narkotyczne leki przeciwbólowe, leki stosowane w znieczuleniu): mogą nasilać przeciwnadciśnieniowe działanie produktu Delmuno. Allopurynol, leki immunosupresyjne, kortykosteroidy, prokainamid, cytostatyki i inne leki, mogące wpływać na obraz krwi: zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji hematologicznych. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): możliwe osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego ramiprylu. Ponadto jednoczesne przyjmowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych może prowadzić do zwiększenia ryzyka pogorszenia czynności nerek i zwiększenia stężenia potasu we krwi. Sympatykomimetyki o działaniu wazopresyjnym: możliwe osłabienie działania przeciwnadciśnieniowego produktu Delmuno. Zaleca się regularne kontrole ciśnienia tętniczego. Insulina, metformina, pochodne sulfonylomocznika: jednoczesne leczenie inhibitorami ACE i lekami przeciwcukrzycowymi może nasilić działanie zmniejszające stężenie cukru we krwi i zwiększyć ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Działanie to jest najsilniejsze na początku leczenia. Teofilina: jednoczesne doustne stosowanie teofiliny i felodypiny zmniejsza wchłanianie teofiliny o około 20%. Ma to prawdopodobnie niewielkie znaczenie kliniczne. Takrolimus: felodypina może zwiększać stężenie takrolimusu. Podczas leczenia w skojarzeniu należy kontrolować stężenie takrolimusu w surowicy krwi. Może zaistnieć konieczność skorygowania dawki takrolimusu. Sól kuchenna: zwiększone spożycie soli kuchennej w diecie może osłabić działanie przeciwnadciśnieniowe produktu Delmuno. Alkohol: nasilenie rozszerzenia naczyń. Przeciwnadciśnieniowe działanie produktu leczniczego Delmuno może ulec nasileniu.

Poniższa lista działań niepożądanych i częstości występowania została przygotowana w oparciu o szerokie doświadczenia dotyczące stosowania leku w monoterapii, w typowym zakresie dawkowania określonym na podstawie badań klinicznych i stosowania leku po wprowadzeniu do obrotu. Częstość występowania działań niepożądanych określa się następująco: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (nie może zostać ustalona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania, działania niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Następujące działania niepożądane mogą występować podczas leczenia ramiprylem. 10 Niezbyt często: Eozynofilia Rzadko: zmniejszenie liczby krwinek białych (w tym neutropenia lub agranulocytoza), zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, małopłytkowość Częstość nieznana: niewydolność szpiku kostnego, pancytopenia, niedokrwistość hemolityczna Częstość nieznana: reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne (w przypadku hamowania ACE zwiększa się częstość ciężkich reakcji anafilaktycznych lub rzekomoanafilaktycznych na jad owadów), zwiększenie miana przeciwciał przeciwjądrowych Często: zwiększenie stężenia potasu w surowicy Niezbyt często: anoreksja, zmniejszenie apetytu Częstość nieznana: zmniejszenie stężenia sodu w surowicy Niezbyt często: obniżenie nastroju, lęk, nerwowość, niepokój, zaburzenia snu, w tym senność Rzadko: dezorientacja Częstość nieznana: zaburzenia uwagi Często: ból głowy, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego Niezbyt często: zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, parestezje, utrata smaku, zaburzenia smaku Rzadko: drżenie, zaburzenia równowagi Częstość nieznana: niedokrwienie OUN, w tym udar niedokrwienny i przemijający napad niedokrwienny, zaburzenie zdolności psychoruchowych (zaburzenia reakcji), uczucie pieczenia, zaburzenia węchu Niezbyt często: zaburzenia widzenia, w tym niewyraźne widzenie Rzadko: zapalenie spojówek Rzadko: zaburzenia słuchu, szum uszny Niezbyt często: niedokrwienie mięśnia 11 Niezbyt często: sercowego, w tym dusznica bolesna lub zawał mięśnia serca, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, kołatanie serca, obrzęk obwodowy Często: niedociśnienie, niedociśnienie ortostatyczne (zaburzenia regulacji ortostatycznej), omdlenie Niezbyt często: nagłe zaczerwienienie, zwłaszcza twarzy Rzadko: zwężenie naczyń krwionośnych, zaburzenia perfuzji (nasilenie zaburzeń perfuzji), zapalenie naczyń krwionośnych Częstość nieznana: objaw Raynaud’a Często: suchy, drażniący kaszel, zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, duszność Niezbyt często: skurcz oskrzeli, w tym nasilenie astmy oskrzelowej, nieżyt błony śluzowej nosa Często: nieżyt żołądkowojelitowy (reakcje zapalne przewodu pokarmowego), zaburzenia trawienia, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, niestrawność, biegunka, nudności, wymioty Niezbyt często: zapalenie trzustki zakończone zgonem (obserwowano niezwykle rzadkie przypadki zgonów w wyniku przyjmowania inhibitorów ACE), zwiększenie aktywności enzymów trzustkowych, obrzęk naczynioruchowy jelita cienkiego, ból w nadbrzuszu, w tym zapalenie błony Rzadko: zapalenie języka Częstość nieznana: aftowe zapalenie jamy ustnej (reakcje zapalne w jamie ustnej), niedrożność jelit 12 Niezbyt często: śluzowej żołądka, zaparcie, suchość błony śluzowej jamy ustnej Niezbyt często: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i (lub) stężenia bilirubiny związanej Rzadko: żółtaczka cholestatyczna, uszkodzenie komórek wątrobowych Częstość nieznana: ostra niewydolność wątroby, cholestatyczne lub cytolityczne zapalenie wątroby (wyjątkowo zakończone zgonem) Często: wysypka, głównie plamkowogrudkowa Niezbyt często: obrzęk naczynioruchowy (bardzo rzadko obrzęk naczynioruchowy może spowodować niedrożność dróg oddechowych zakończoną zgonem), świąd, nadmierne pocenie się Rzadko: złuszczające zapalenie skóry, pokrzywka, oddzielenie paznokcia od łożyska Bardzo rzadko: reakcje nadwrażliwości na światło Częstość nieznana: toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, zespół Stevensa- Johnsona, rumień wielopostaciowy, pęcherzyca, nasilenie łuszczycy, łuszczycopodobne zapalenie skóry, pecherzycopodobna lub liszajowa wysypka na skórze lub błonach śluzowych, łysienie Często: kurcze mięśni, ból mięśni Niezbyt często: ból stawów Częstość nieznana: zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) Niezbyt często: zaburzenia czynności nerek, w tym ostra niewydolność nerek, zwiększenie wydalania moczu, nasilenie istniejącego białkomoczu, zwiększenie stężenia mocznika we krwi, zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu 13 Niezbyt często: przemijające zaburzenia erekcji, osłabienie libido Częstość nieznana: ginekomastia Często: ból w klatce piersiowej, uczucie zmęczenia Niezbyt często: gorączka Rzadko: osłabienie Następujące działania niepożądane mogą występować podczas leczenia felodypiną. Bardzo rzadko: reakcje nadwrażliwości, np. obrzęk naczynioruchowy, gorączka Bardzo rzadko: hiperglikemia Rzadko: impotencja, zaburzenia czynności seksualnych Często: ból głowy Niezbyt często: zawroty głowy, parestezja Bardzo często: obrzęk obwodowy Niezbyt często: tachykardia, kołatanie serca Rzadko: omdlenie Często: nagłe zaczerwienienie, zwłaszcza twarzy Niezbyt często: niedociśnienie Niezbyt często: nudności, ból brzucha Rzadko: wymioty Bardzo rzadko: rozrost dziąseł, zapalenie dziąseł Bardzo rzadko: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Niezbyt często: wysypka, świąd Rzadko: pokrzywka Bardzo rzadko: reakcje nadwrażliwości na światło, leukocytoklastyczne zapalenie naczyń krwionośnych 14 Rzadko: ból stawów, ból mięśni Bardzo rzadko: częste oddawanie moczu Niezbyt często: zmęczenie Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181 C, 02-222 Warszawa. Tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu lub przedstawicielowi podmiotu odpowiedzialnego w Polsce.