Combigan

Kiedy nie stosować leku Combigan • jeśli pacjent ma uczulenie (nadwrażliwość) na winian brymonidiny, tymolol, beta-adrenolityki lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6). Oznakami reakcji alergicznej mogą być obrzęk twarzy, warg i gardła, świszczący oddech, uczucie osłabienia, zadyszka, swędzenie lub zaczerwienienie wokół oka • jeśli pacjent ma lub miał w przeszłości zaburzenia oddechowe, takie jak astma albo ciężkie przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli (ciężka choroba płuc przebiegająca z objawami takimi, jak: świszczący oddech, trudności w oddychaniu i/lub długo utrzymujący się kaszel) • jeśli u pacjenta występują zaburzenia ze strony serca, takie jak niskie tętno, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca (niewyrównane zastosowaniem sztucznego stymulatora serca) • jeśli pacjent przyjmuje inhibitory oksydazy monoaminowej (tzw. inhibitory MAO) albo niektóre inne leki przeciwdepresyjne Pacjent, do którego może się odnosić którykolwiek z powyższych punktów nie powinien stosować leku Combigan, zanim nie skonsultuje się ponownie z lekarzem. Ostrzeżenia i środki ostrożności Przed rozpoczęciem stosowania leku Combigan należy omówić to z lekarzem: • jeśli u pacjenta występuje aktualnie lub występował w przeszłości którykolwiek z wymienionych niżej stanów: - choroba niedokrwienna serca (jej objawy mogą obejmować: ból lub uczucie duszności w klatce piersiowej, dławienie się), niewydolność serca, niskie ciśnienie krwi - zaburzenia rytmu serca, w tym zwolnienie akcji serca - zaburzenia oddechowe, astma, ciężka przewlekła obturacyjna choroba płuc - choroby przebiegające z zaburzeniami krążenia obwodowego (takie, jak choroba Raynauda lub zaspół Raynauda) - cukrzyca, ponieważ tymolol może maskować objawy przedmiotowe i podmiotowe obniżonego poziomu glukozy we krwi - nadczynność tarczycy, ponieważ tymolol może maskować jej objawy przedmiotowe i podmiotowe - choroby nerek lub wątroby - guz nadnerczy - zabiegi chirurgiczne dotyczące oka w celu zmniejszenia ciśnienia w gałce ocznej • jeśli u pacjenta występuje aktualnie lub występowała w przeszłości alergia (np. katar sienny, wyprysk) albo ciężka reakcja alergiczna; należy pamiętać, że w takim przypadku może być konieczne zwiększenie dawki adrenaliny w leczeniu ewentualnej ciężkiej reakcji alergicznej • przed operacją należy poinformować lekarza o przyjmowaniu leku Combigan, ponieważ tymolol może zmieniać działanie pewnych leków w przebiegu znieczulenia ogólnego. Dzieci i młodzież Leku Combigan nie należy podawać dzieciom w wieku poniżej 2 lat, a także nie zaleca się stosowania tego leku u dzieci w wieku od 2 do 17 lat. Lek Combigan a inne leki Combigan może wpływać na działanie innych przyjmowanych jednocześnie leków, w tym innych kropli stosowanych w leczeniu jaskry. Należy powiedzieć lekarzowi o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje stosować, włącznie z lekami stosowanymi w różnych schorzeniach, również tych niezwiązanych ze stanem oka oraz o lekach które wydawane są bez recepty. Istnieje wiele leków, które mogą wchodzić w interakcje z lekiem Combigan, dlatego jest szczególnie ważne poinformowanie lekarza, jeżeli pacjent przyjmuje: • leki przeciwbólowe • leki nasenne lub uspokajające • leki na nadciśnienie krwi • leki nasercowe (np. na zaburzenia rytmu serca) takie jak leki beta adrenolityczne, digoksyna, chinidyna (używana w leczeniu zaburzeń serca oraz niektórych rodzajów malarii) • leki stosowane w cukrzycy lub chorobach przebiegających z podwyższonym poziomem cukru we krwi • leki przeciwdepresyjne, jak fluoksetyna lub paroksetyna • inne krople do oczu stosowane do obniżenia podwyższonego ciśnienia krwi w obrębie oka (jaskra) • leki stosowane w leczeniu ciężkich reakcji alergicznych • leki wpływające na poziom niektórych hormonów w organizmie, takie jak adrenalina, dopamina • leki oddziałujące na mięśnie w naczyniach krwionośnych • leki na zgagę lub wrzody żołądka • należy poinformować lekarza, jeśli dawka jakiegokolwiek ostatnio przyjmowanego leku uległa zmianie lub jeśli pacjent regularnie spożywa alkohol • jeśli jest planowane znieczulenie, należy poinformować lekarza lub dentystę o przyjmowaniu leku Combigan Ciąża i karmienie piersią Jeśli pacjentka jest w ciąży lub karmi piersią, przypuszcza, że może być w ciąży lub gdy planuje mieć dziecko, powinna poradzić się lekarza lub farmaceuty przed zastosowaniem tego leku. Leku Combigan nie należy stosować u kobiet w okresie ciąży, z wyjątkiem przypadków, gdy lekarz uzna to za konieczne. Leku Combigan nie należy stosować w okresie karmienia piersią. Tymolol może przenikać do mleka ludzkiego. W okresie karmienia piersią, przed zastosowaniem każdego leku należy poradzić się lekarza. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Combigan może powodować senność, uczucie zmęczenia lub zamazane widzenie. Nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani obsługiwać maszyn, dopóki powyższe objawy nie ustąpią. W razie dalszych problemów, należy zwrócić się do lekarza. Combigan zawiera benzalkoniowy chlorek Ten lek zawiera 0,25 mg benzalkoniowego chlorku w każdym 5 ml roztworu, co odpowiada 0,05 mg/ml. • Benzalkoniowy chlorek może być wchłaniany przez miękkie soczewki kontaktowe i może zmieniać ich kolor. Przed użyciem tego leku należy usunąć soczewki kontaktowe i odczekać 15 minut przed ponownym założeniem. • Benzalkoniowy chlorek może również powodować podrażnienie oczu, zwłaszcza u osób z zespołem suchego oka lub zaburzeniami dotyczącymi rogówki (przezroczystej warstwy z przodu oka) Jeżeli po zastosowaniu tego leku pojawi się uczucie dyskomfortu w oku, kłucie lub ból, należy skontaktować się z lekarzem. Combigan zawiera fosforany Ten lek zawiera 52,9 mg fosforanów w każdym 5 ml roztworu, co odpowiada 10,58 mg/ml. Jeśli doszło do poważnego uszkodzenia przezroczystej warstwy z przodu oka (rogówki), fosforany mogą w bardzo rzadkich przypadkach podczas leczenia powodować matowe plamki na rogówce z powodu gromadzenia się wapnia.

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. W przypadku wystąpienia jakiegokolwiek z niżej wymienionych działań niepożądanych, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem: • Niewydolność serca (np. ból w klatce piersiowej) lub nieregularna częstość akcji serca • Przyśpieszenie lub spowolnienie częstości akcji serca lub obniżone ciśnienie krwi Prawdopodobieństwo wystąpienia działania niepożądanego jest opisane następującymi kategoriami: Podczas leczenia lekiem Combigan mogą wystąpić następujące działania niepożądane: Działania niepożądane dotyczące oka: Bardzo często (mogą dotyczyć więcej niż 1 na 10 pacjentów) • zaczerwienienie oka lub uczucie pieczenia w oku Często (mogą dotyczyć do 1 na 10 pacjentów) • kłucie lub ból w oku • reakcje alergiczne ze strony oka lub skóry wokół oka • małe pęknięcia na powierzchni oka (ze współistniejącym zapaleniem lub bez) • obrzęk, zaczerwienienie lub zapalenie powiek • podrażnienie lub uczucie obecności ciała obcego w oku • świąd oka i powiek • grudki lub białe plamy na przezroczystej warstwie pokrywającej powierzchnię oka • zaburzenie widzenia • łzawienie • suchość oka • lepka wydzielina w oku Niezbyt często (mogą dotyczyć do 1 na 100 pacjentów) • niewyraźne widzenie • opuchnięcie lub zapalenie przezroczystej warstwy pokrywającej powierzchnię oka • uczucie zmęczenia oczu • nadwrażliwość na światło • ból powiek • zblednięcie spojówek • opuchnięcie lub zmiany zapalne przezroczystej warstwy pokrywającej powierzchnię oka • mroczki przed oczami Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) • zamazane widzenie Działania niepożądane dotyczące całego ciała Często (mogą dotyczyć do 1 na 10 pacjentów): • podwyższone ciśnienie krwi • depresja • senność • ból głowy • suchość w ustach • ogólne osłabienie Niezbyt często (mogą dotyczyć do 1 na 100 pacjentów) • niewydolność serca • nieregularna częstość akcji serca • zawroty głowy • omdlenie • suchość nosa • zaburzenia smaku • nudności • biegunka Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) • przyspieszone lub zmniejszone tętno • niskie ciśnienie krwi • zaczerwienienie twarzy Niektóre z tych działań niepożądanych mogą być spowodowane reakcją alergiczną na którykolwiek ze składników leku. Dodatkowe działania niepożądane obserwowano w przypadku brymonidyny lub tymololu dlatego mogą one wystąpić także podczas stosowania leku Combigan. Poniżej wymienione działania niepożądane występowały przy stosowaniu brymonidyny: ˗ zapalenie oka, zwężenie źrenic, zaburzenia snu, objawy przypominające przeziębienie, zadyszka, objawy ze strony żołądka i niestrawność, ogólne reakcje alergiczne, reakcje skórne w tym: zaczerwienienie, obrzęk twarzy, swędzenie, wysypka, objawy rozszerzenia naczyń krwionośnych. Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych do oczu, lek Combigan (brymonidyna + tymolol) jest wchłaniany układowo. Wchłanianie tymololu, czyli składnika leku Combigan, który jest beta-adrenolitykiem, może spowodować podobne działania niepożądane jak te obserwowane w przypadku dożylnych i (lub) doustnych beta-adrenolityków. Przypadki występowania działań niepożądanych po zastosowaniu miejscowym do oka, są rzadsze niż w przypadku podania doustnego lub we wstrzyknięciach. Poniżej wymienione działania niepożądane obejmują reakcje obserwowane po zastosowaniu leków beta-adrenolitycznych podawanych miejscowo do oka: ˗ Uogólnione reakcje alergiczne, w tym obrzęk (występujący w okolicach twarzy i na kończynach, który może zmniejszać drożność dróg oddechowych prowadząc do zaburzeń połykania lub oddychania), pokrzywka (lub swędząca wysypka), wyspka miejscowa lub uogólniona, świąd, ciężkie, zagrażające życiu reakcje alergiczne o nagłym przebiegu. ˗ Niski poziom glukozy we krwi. ˗ Zaburzenia snu (bezsenność), koszmary senne, zaniki pamięci, halucynacje. ˗ Udar mózgu, zmniejszenie dopływu krwi do mózgu, nasilenie objawów podmiotowych i przedmiotowych miastenii (choroba z osłabieniem siły mięśniowej), zaburzenia czucia (uczucie kłucia lub mrowienia). - Zapalenie rogówki, odwarstwienie błony leżącej pod siatkówką, zawierającej naczynia krwionośne po zabiegach filtracyjnych, co może prowadzić do zaburzeń widzenia, zmniejszenie wrażliwości rogówki, tworzenie się kieszonek wypełnionych płynem w tylnej części oka, powodujących niewyraźne widzenie, erozja rogówki (uszkodzenie przedniej warstwy gałki ocznej), opadanie górnej powieki (oko pozostaje półprzymknięte), podwójne widzenie. Przewlekłe zapalenie spojówek (obrzęk lub stan zapalny przezroczystej warstwy pokrywającej powierzchnię oka) z bliznowaceniem spojówki (przezroczystej, zewnętrznej warstwy oka); pogorszenie widzenia. ˗ Ból w klatce piersiowej, obrzęk (nagromadzenie płynu), zmiany rytmu lub prędkości bicia serca, zaburzenia rytmu serca, zawał serca, niewydolność mięśnia sercowego. ˗ Objaw Raynauda, zimne dłonie i stopy. ˗ Zwężenie światła dróg oddechowych w obrębie płuc (szczególnie u pacjentów z wcześniej istniejącą chorobą płuc), trudności w oddychaniu, kaszel. ˗ Objawy niestrawności, ból brzucha, wymioty. ˗ Wypadanie włosów, wysypka skórna o biało-srebrnym zabarwieniu (wysypka przypominająca łuszczycę) lub nasilenie łuszczycy, wysypka. ˗ Bóle mięśni nie wywołane ćwiczeniami. ˗ Zaburzenia sprawności seksualnej, obniżenie libido. ˗ Osłabienie/nużliwość mięśni. Inne działania niepożądane zgłoszone w związku ze stosowaniem kropli do oczu zawierających fosforany: Bardzo rzadko u niektórych pacjentów z poważnym uszkodzeniem rogówki zgłaszano przypadki zwapnienia rogówki w trakcie stosowania kropli do oczu zawierających fosforany. Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie, lub pielęgniarce. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C PL-02 222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.

Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Combigan u dzieci i młodzieży (w wieku od 2 do 17 lat). Dlatego nie zaleca się stosowania tego leku u dzieci i młodzieży (patrz także punkt 4.4, punkt 4.8 i punkt 4.9). Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania leku Combigan u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek. Dlatego należy zachować ostrożność przy leczeniu tych pacjentów. Sposób podawania Podobnie jak w przypadku innych kropli do oczu, w celu zmniejszenia ewentualnego wchłaniania układowego zaleca się ucisnąć woreczek łzowy w okolicy przyśrodkowego kąta szpary powiekowej (ucisk punktowy) lub zamknąć powieki na dwie minuty. Należy to zrobić bezpośrednio po wkropleniu każdej kropli. Takie działanie pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych i zwiększyć miejscową aktywność leku. Aby zapobiec zakażeniu oka lub zanieczyszczeniu kropli do oczu, nie wolno dopuścić do kontaktu końcówki zakraplacza z jakąkolwiek powierzchnią. Jeśli stosowany jest więcej niż jeden miejscowy produkt okulistyczny, poszczególne produkty należy zakraplać w odstępach co najmniej 5 minut. 4.3 Przeciwwskazania – Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. – Choroba dróg oddechowych z nadreaktywnością, w tym astma oskrzelowa występująca aktualnie lub w wywiadzie, ciężka przewlekła obturacyjna choroba płuc. – Bradykardia zatokowa, zespół chorego węzła zatokowego z blokiem zatokowo- przedsionkowym, blok przedsionkowo-komorowy drugiego lub trzeciego stopnia niewyrównany przez zastosowanie stymulatora serca, jawna niewydolność serca, wstrząs kardiogenny. – Stosowanie u noworodków i niemowląt (w wieku poniżej 2 lat) (patrz punkt 4.8). – Stosowanie u pacjentów przyjmujących inhibitory oksydazy monoaminowej (IMAO). – Stosowanie u pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, które wpływają na przewodnictwo noradrenergiczne (np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i mianseryna). 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Dzieci i młodzież Dzieciom w wieku 2 lat i starszym, zwłaszcza w wieku 2–7 lat i (lub) o masie ciała ≤ 20 kg, należy podawać lek ostrożnie przy dokładnej obserwacji, ze względu na wysoką częstość oraz nasilenie występowania senności. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Combigan u dzieci i młodzieży (w wieku od 2 do 17 lat) (patrz punkt 4.2 i punkt 4.8). Zaburzenia oka U niektórych pacjentów podczas badań klinicznych dotyczących produktu leczniczego Combigan występowały reakcje typu alergicznego ze strony oka (alergiczne zapalenie spojówek i alergiczne zapalenie powiek). Alergiczne zapalenie spojówek występowało u 5,2% pacjentów. Początek objawów występował zazwyczaj pomiędzy 3 a 9 miesiącem. Ogólny wskaźnik przerwania leczenia z powodu reakcji alergicznej wynosił 3,1%. Alergiczne zapalenie powiek było zgłaszane niezbyt często (<1%). W razie wystąpienia reakcji alergicznych, należy przerwać leczenie produktem leczniczym Combigan. Po zastosowaniu winianu brymonidyny w postaci 0,2% roztworu do oczu były zgłaszane opóźnione reakcje nadwrażliwości ocznej. Niektóre zgłoszenia określono jako powiązane ze wzrostem ciśnienia wewnątrz oka. Produktu leczniczego Combigan nie badano u pacjentów z jaskrą zamkniętego kąta Działania ogólnoustrojowe Podobnie jak w przypadku innych leków do stosowania miejscowego do oka, substancje czynne produktu leczniczego Combigan mogą być wchłaniane układowo. Nie obserwowano nasilenia wchłaniania układowego poszczególnych substancji czynnych przy ich stosowaniu w skojarzeniu. Ze względu na zawartość leku beta-adrenolitycznego, tymololu, mogą wystąpić takie same rodzaje działań niepożądanych ze strony układu krążenia oraz płuc, jakie obserwuje się przy stosowaniu ogólnym beta-adrenolityków. Przypadki występowania ogólnoustrojowych działań niepożądanych po zastosowaniu miejscowym do oka, są rzadsze niż w przypadku podania ogólnoustrojowego. W celu ograniczenia występowania ogólnoustrojowych działań niepożądanych patrz punkt 4.2. Zaburzenia serca Zgłaszano przypadki działań niepożądanych ze strony serca, w tym rzadkie przypadki zgonów wskutek niewydolności serca po podaniu tymololu. U pacjentów z chorobami układu krążenia (np. choroba niedokrwienna serca, dławica Prinzmetala i niewydolność serca) oraz niedociśnieniem, leczenie z użyciem beta-adrenolityków powinno zostać poddane krytycznej ocenie, należy brać pod uwagę zastosowanie alternatywnych metod leczenia. Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi powinni być obserwowani pod kątem objawów pogorszenia tych chorób oraz wystąpienia działań niepożądanych. Z uwagi na negatywny wpływ na czas przewodzenia, należy zachować ostrożność podczas podawania beta-adrenolityków pacjentom z blokiem serca I stopnia. Podobnie jak w przypadku beta-adrenolityków stosowanych układowo, jeżeli istnieje konieczność przerwania stosowania leku u pacjentów z chorobą wieńcową, należy stopniowo zmniejszać dawkę w celu uniknięcia zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub nagłego zgonu. Zaburzenia naczyniowe Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego Combigan u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami/chorobami krążenia obwodowego (ciężka postać choroby Raynauda lub zespołu Raynauda). Zaburzenia układu oddechowego Po podaniu niektórych beta-adrenolityków stosowanych do oka zgłaszano reakcje ze strony układu oddechowego, w tym zgon z powodu skurczu oskrzeli u pacjentów z astmą. U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP, ang. chronic obstructive pulmonary disease, COPD) o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym, produkt leczniczy Combigan powinien być podawany z zachowaniem szczególnej ostrożności i jedynie wówczas, gdy w opinii lekarza korzyści z jego stosowania przeważają nad potencjalnym zagrożeniem. Hipoglikemia/Cukrzyca Leki beta-adrenolityczne należy podawać ostrożnie pacjentom zagrożonym wystąpieniem samoistnej hipoglikemii albo z niewyrównaną cukrzycą (zwłaszcza cukrzycą chwiejną), ponieważ mogą one maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe ostrej hipoglikemii. Nadczynność tarczycy Beta-adrenolityki mogą maskować objawy podmiotowe nadczynności tarczycy. Produkt Combigan należy stosować ostrożnie u pacjentów z kwasicą metaboliczną i nieleczonym guzem chromochłonnym nadnerczy (pheochromocytoma). Choroby rogówki Beta-adrenolityki okulistyczne mogą wywoływać suchość oka. Należy zachować ostrożność podając lek pacjentom z chorobami rogówki. Inne leki beta-adrenolityczne Wpływ na ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz ogólnoustrojowe działanie związane z zablokowaniem receptorów beta-adrenergicznych może ulegać nasileniu, jeśli tymolol jest podawany pacjentom otrzymującym beta-adrenolityki podawane ogólnie. U takich pacjentów działanie leku powinno być uważnie monitorowane. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania dwóch beta-adrenolityków podawanych miejscowo do oka (patrz punkt 4.5). Reakcje anafilaktyczne Podczas przyjmowania beta-adrenolityków u pacjentów z atopią w wywiadzie albo z ciężką reakcją anafilaktyczną na różne alergeny w wywiadzie reakcja na ponowny kontakt z tymi alergenami może być nasilona, może także występować brak reakcji na zwykłą dawkę adrenaliny, stosowaną w leczeniu reakcji anafilaktycznych. Odwarstwienie naczyniówki U pacjentów przyjmujących leki hamujące wydzielanie cieczy wodnistej (np. tymolol, acetazolamid) zgłaszano odwarstwienie naczyniówki po zabiegach filtracyjnych. Znieczulenie ogólne Beta-adrenolityki okulistyczne mogą hamować efekt działania beta-agonistów np. adrenaliny. Lekarz anestezjolog musi być poinformowany o tym, że pacjent stosuje tymolol. Benzalkoniowy chlorek Środek konserwujący zawarty w produkcie leczniczym Combigan, benzalkoniowy chlorek, może powodować podrażnienie oczu, objawy suchości oczu i może wpływać na film łzowy i powierzchnię rogówki przy długotrwałym stosowaniu. Przed zastosowaniem leku należy zdjąć soczewki kontaktowe i nie zakładać ich przez 15 minut po zakropleniu. Wiadomo, że benzalkoniowy chlorek może zmienić kolor soczewek kontaktowych. Należy unikać kontaktu z miękkimi soczewkami kontaktowymi. Combigan należy stosować ostrożnie u pacjentów z suchym okiem oraz u pacjentów z upośledzeniem rogówki. Pacjentów należy monitorować w przypadku przedłużonego stosowania. Fosforany Combigan zawiera fosforany, które w rzadkich przypadkach mogą powodować zmętnienie rogówki z powodu gromadzenia się wapnia podczas leczenia. 4.5 Interakcje z innymi lekami i inne rodzaje interakcji Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji produktu leczniczego zawierającego tymolol i brymonidynę z innymi lekami. Pomimo braku swoistych badań nad interakcjami między produktem leczniczym Combigan a innymi lekami, należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia działania addycyjnego lub nasilenia działania leków hamujących czynność ośrodkowego układu nerwowego (alkohol, barbiturany, opioidowe leki przeciwbólowe, leki uspokajające i znieczulające ogólnie). Przy jednoczesnym stosowaniu beta-adrenolityków w postaci roztworu do oczu oraz doustnych leków blokujących kanał wapniowy, beta-adrenolityków, leków przeciwarytmicznych (w tym amiodaronu), glikozydów naparstnicy, leków parasympatykomimetycznych oraz guanetydyny istnieje możliwość działania addytywnego, prowadzącego do niedociśnienia i/lub znacznej bradykardii. Zgłaszano bardzo rzadkie (<1 na 10 000) przypadki hipotonii po podaniu brymonidyny. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu produktu leczniczego Combigan i leków przeciwnadciśnieniowych o działaniu ogólnym. Podczas jednoczesnego stosowania do oka beta-adrenolityków i środków rozszerzających źrenicę, takich jak adrenalina (epinefryna), sporadycznie zgłaszano rozszerzenie źrenicy. Beta-adrenolityki mogą nasilać działanie hipoglikemizujące leków przeciwcukrzycowych. Beta-adrenolityki mogą także maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe hipoglikemii (patrz punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania). Jednoczesne przyjmowanie beta-adrenolityków może nasilać reakcję nadciśnieniową po nagłym przerwaniu stosowania klonidyny. Zgłaszano nasilenie układowego działania beta-adrenolitycznego (np. zmniejszenie częstości akcji serca, depresja) podczas jednoczesnego przyjmowania tymololu i inhibitorów izoenzymu CYP2D6 (np. chinidyna, fluoksetyna, paroksetyna). Jednoczesne stosowanie beta-adrenolityku ze środkami znieczulającymi ogólnie może osłabić tachykardię wyrównawczą i zwiększyć ryzyko niedociśnienia (patrz punkt 4.4). Lekarz anestezjolog musi być poinformowany o tym, że pacjent przyjmuje produkt leczniczy Combigan. Należy zachować ostrożność, jeżeli produkt leczniczy Combigan jest stosowany jednocześnie ze środkami kontrastowymi, zawierającymi jod albo z lidokainą podawaną dożylnie. Cymetydyna, hydralazyna i alkohol mogą zwiększać stężenie tymololu w osoczu krwi. Brak danych dotyczących stężenia katecholamin krążących we krwi po stosowaniu produktu leczniczego Combigan. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów stosujących leki, które mogą wpływać na metabolizm i wychwyt amin z krążenia, np. chlorpromazyny, metylfenidatu, rezerpiny. Zaleca się ostrożność na początku leczenia lub w przypadku zmiany dawki leków działających ogólnie (bez względu na postać farmaceutyczną), które mogą wchodzić w interakcje z agonistami receptorów alfa-adrenergicznych lub zmieniać ich aktywność, np. agoniści lub antagoniści receptorów adrenergicznych (np. izoprenalina, prazosyna). Mimo, że nie przeprowadzono swoistych badań nad interakcjami pomiędzy produktem leczniczym Combigan a innymi lekami, należy brać pod uwagę teoretyczną możliwość nasilenia działania zmniejszającego ciśnienie śródgałkowe przy jednoczesnym podawaniu prostamidów, prostaglandyn, inhibitorów anhydrazy węglanowej lub pilokarpiny. Stosowanie brymonidyny jest przeciwwskazane u pacjentów otrzymujących jednocześnie inhibitory oksydazy monoaminowej (IMAO) lub leki przeciwdepresyjne wpływające na przekaźnictwo noradrenaliny (np. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne i mianseryna), (patrz punkt 4.3). Pacjenci, którzy przyjmowali inhibitor MAO, powinni odczekać 14 dni po zakończeniu jego stosowania, zanim rozpoczną leczenie produktem leczniczym Combigan. 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Brak jest wystarczających danych dotyczących stosowania produktu leczniczego zawierającego tymolol i brymonidynę u kobiet w okresie ciąży. Produktu leczniczego Combigan nie należy stosować u kobiet w okresie ciąży, chyba, że jest to bezwzględnie konieczne. W celu ograniczenia wchłaniania ogólnoustrojowego, patrz punkt 4.2. Winian brymonidyny Brak jest wystarczających danych dotyczących stosowania winianu brymonidyny u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na rozród przy podawaniu leku w dużych dawkach, działających toksycznie na organizm matki (patrz punkt 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie). Potencjalne ryzyko dla ludzi nie jest znane. Tymolol Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na rozród przy dawkach znacznie większych od stosowanych w praktyce klinicznej (patrz punkt 5.3). Badania epidemiologiczne nie wykazały działania w postaci powstawania wad rozwojowych, wykazały jednak ryzyko opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego przy doustnym podawaniu beta- adrenolityków. Ponadto, u noworodków obserwowano objawy podmiotowe i przedmiotowe działania beta-adrenolitycznego (np. bradykardia, hipotonia, zaburzenia oddychania i hipoglikemia), w przypadkach, gdy beta-adrenolityki podawano do czasu porodu. Jeżeli produkt leczniczy Combigan jest podawany w ciąży aż do czasu porodu, należy starannie obserwować noworodka w pierwszych dniach życia. Karmienie piersią Winian brymonidyny Nie wiadomo, czy brymonidyna przenika do mleka ludzkiego, ale przenika do mleka karmiących samic szczura. Tymolol Beta-adrenolityki przenikają do mleka ludzkiego. Jest jednak mało prawdopodobne, by tymolol stosowany miejscowo do oka w zalecanej dawce, był wydzielany z mlekiem matki w stężeniu wystarczającym do wywołania objawów klinicznych u niemowlęcia. W celu ograniczenia wchłaniania ogólnoustrojowego, patrz punkt 4.2. Produktu leczniczego Combigan nie należy stosować w okresie karmienia piersią. 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn Combigan wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Combigan może wywoływać przemijające niewyraźne widzenie, zaburzenie widzenia, uczucie zmęczenia i/lub senność, które mogą upośledzać zdolność do prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn. Pacjent powinien poczekać do ustąpienia tych objawów, zanim będzie prowadził pojazd lub obsługiwał maszyny. 4.8 Działania niepożądane Na podstawie danych z badań klinicznych z okresem obserwacji, wynoszącym 12 miesięcy stwierdzono, że do najczęstszych działań niepożądanych należały przekrwienie spojówek (około 15% pacjentów) oraz uczucie pieczenia w oku (około 11% pacjentów). W większości przypadków nasilenie objawów było łagodne. Wskaźniki przerwania leczenia z powodu działań niepożądanych wynosiły odpowiednio jedynie 3,4% oraz 0,5%. Podczas badań klinicznych i po wprowadzeniu do obrotu produktu leczniczego Combigan zgłaszano następujące działania niepożądane produktu leczniczego Combigan: W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania, objawy niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Częstość definiowana jest następująco: Bardzo często (≥1/10); Często (≥1/100 do <1/10); Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100); Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); Bardzo rzadko (<1/10 000), Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Tabela 1. Lista działań niepożądanych produktu leczniczego Combigan zgłoszonych podczas badań klinicznych oraz po wprowadzeniu do obrotu produktu leczniczego Combigan Klasyfikacja układów i narządów Częstość Działanie niepożądane Zaburzenia oka Bardzo często Przekrwienie spojówek Uczucie pieczenia Często Uczucie kłucia w oku Alergiczne zapalenie spojówek Nadżerka rogówki Powierzchniowe punkcikowate zapalenie rogówki Świąd oka Przerost grudek chłonnych spojówek Zaburzenia widzenia Zapalenie powiek Nadmierne łzawienie Suchość oka Wydzielina z oka Ból oka Podrażnienie oka Uczucie obecności ciała obcego w oku Niezbyt często Pogorszenie ostrości wzroku Obrzęk spojówki Grudkowe zapalenie spojówek Alergiczne zapalenie powiek Zapalenie spojówek Ogniskowe zmętnienia ciała szklistego Astenopia (osłabienie ostrości widzenia) Światłowstręt Przerost brodawkowaty Ból powieki Zblednięcie spojówki Obrzęk rogówki Nacieki na rogówce Oddzielenie ciała szklistego Nieznana Niewyraźne widzenie Zaburzenia psychiczne Często Depresja Zaburzenia układu nerwowego Często Senność Ból głowy Niezbyt często Zawroty głowy Omdlenia Zaburzenia serca Niezbyt często Zastoinowa niewydolność serca Kołatanie serca Nieznana Arytmia Bradykardia Tachykardia Zaburzenia naczyniowe Często Nadciśnienie tętnicze Nieznana Niedociśnienie Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia Niezbyt często Zapalenie błony śluzowej nosa Suchość nosa Zaburzenia żołądka i jelit Często Suchość w jamie ustnej Niezbyt często Zaburzenia smaku Nudności Biegunka Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Często Obrzęk powiek Świąd powiek Rumień powiek Niezbyt często Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry Nieznana Rumień twarzy Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często Stany osłabienia Dodatkowe działania niepożądane, które były obserwowane podczas stosowania jednego ze składników i mogą wystąpić także w przypadku stosowania produktu leczniczego Combigan: Tabela 2. Lista dodatkowych działań niepożądanych obserwowanych podczas stosowania brymonidyny, które potencjalnie mogą wystąpić podczas stosowania produktu leczniczego Combigan: Klasyfikacja układów i narządów Działanie niepożądane Zaburzenia oka Zapalenie tęczówki Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego (zapalenie przedniego błony naczyniowej oka) Zwężenie źrenicy oka Zaburzenia psychiczne Bezsenność/zaburzenia snu Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia Objawy ze strony górnych dróg oddechowych Duszność Zaburzenia żołądka i jelit Objawy żołądkowo-jelitowe Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Układowe reakcje alergiczne Zaburzenia układu immunologicznego Nadwrażliwość Reakcja skórna obejmująca rumień, obrzęk twarzy, świąd i wysypkę Rozszerzenie naczyń krwionośnych U noworodków i niemowląt (w wieku poniżej 2 lat), które przyjmowały brymonidynę w leczeniu jaskry wrodzonej, zgłaszano objawy przedawkowania brymonidyny, takie jak utrata świadomości, letarg, senność, obniżenie ciśnienia krwi, obniżenie napięcia mięśni, bradykardia, hipotermia, sinica, bladość, depresja oddechowa i bezdech (patrz punkt 4.3). Zgłaszano częste przypadki występowania senności o dużym nasileniu u dzieci w wieku 2 lat i starszych, zwłaszcza w wieku 2–7 lat i (lub) o masie ciała ≤ 20 kg (patrz punkt 4.4). Tymolol Podobnie jak w przypadku innych leków do stosowania miejscowego do oka, substancje czynne produktu leczniczego Combigan (Brimonidini tartras i Timololum) mogą być wchłaniane układowo. Z uwagi na wchłanianie tymololu, mogą wystąpić takie same rodzaje działań niepożądanych, jakie obserwuje się przy stosowaniu ogólnym beta-adrenolityków. Przypadki występowania ogólnoustrojowych działań niepożądanych po zastosowaniu miejscowym do oka, są rzadsze niż w przypadku podania ogólnoustrojowego. W celu ograniczenia występowania ogólnoustrojowych działań niepożądanych patrz punkt 4.2. Tabla 3. Lista dodatkowych działań niepożądanych obserwowanych podczas stosowania beta- adrenolityków okulistycznych, które potencjalnie mogą wystąpić podczas stosowania produktu leczniczego Combigan: System Organ Class Adverse reaction Zaburzenia układu immunologicznego Reakcje alergiczne o charakterze ogólnoustrojowym, w tym obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, wysypka miejscowa i uogólniona, świąd, reakcja anafilaktyczna Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Hipoglikemia Zaburzenia psychiczne Bezsenność Koszmary senne Utrata pamięci Halucynacje Zaburzenia układu nerwowego Udar naczyniowy mózgu Niedokrwienie mózgu Nasilenie objawów miastenii gravis Parestezje Zaburzenia oka Zapalenie rogówki Odwarstwienie naczyniówki po zabiegu filtracji (patrz punkt 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania) Zapalenie spojówek Torbielowaty obrzęk plamki Zmniejszona wrażliwość rogówki Erozja rogówki Opadanie górnej powieki Podwójne widzenie Pseudopemfigoid Zmiany refrakcji Zaburzenia serca Ból w klatce piersiowej Obrzęk Blok przedsionkowo-komorowy serca Zatrzymanie akcji serca Niewydolność serca Zaburzenia naczyniowe Objaw Raynauda, zimne dłonie i stopy Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia Skurcz oskrzeli (głównie u pacjentów z wcześniej istniejącą chorobą oskrzelową) Duszność Kaszel Zaburzenia żołądka i jelit Niestrawność Ból brzucha Wymioty Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Łysienie Wysypka łuszczycopodobna lub zaostrzenie łuszczycy Wysypka skórna Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Mialgia Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Zaburzenia sprawności seksualnej Obniżenie libido. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Uczucie zmęczenia Działania niepożądane zgłaszane w związku ze stosowaniem kropli do oczu zawierających fosforany: U niektórych pacjentów z poważnym uszkodzeniem rogówki, stosujących krople do oczu zawierające fosforany, zgłaszano bardzo rzadko przypadki zwapnienia rogówki. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C PL-02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.