Cifoban

Kiedy nie stosować leku Cifoban • jeśli pacjent ma uczulenie na sodu cytrynian • jeśli niedawne leczenie lekiem Cifoban zostało przerwane, gdyż organizm pacjenta nie był w stanie zmetabolizować wymaganej dawki leku Cifoban, skutkiem czego było gromadzenie się cytrynianu we krwi. Ostrzeżenia i środki ostrożności Przed rozpoczęciem stosowania leku Cifoban należy omówić to z lekarzem. Lekarz: • zapewni, że przed rozpoczęciem leczenia będzie znane upośledzenie czynności wątroby, zmniejszenie ilości tlenu we krwi lub zaburzenie wykorzystywania tlenu w tkankach i, jeśli będzie to konieczne, rozpocznie leczenie z dostosowaną dawką lub inną metodą antykoagulacji. • zapewni, że istniejąca hipokalcemia (małe stężenie wapnia zjonizowanego we krwi) będzie leczona przed rozpoczęciem terapii. • zapewni, że stężenia wapnia, sodu i magnezu, a także równowaga kwasowo-zasadowa (odchylenia w pH krwi) będą prawidłowe i ściśle kontrolowane podczas leczenia. • zapewni, że efekt antykoagulacji będzie kontrolowany podczas leczenia i że wszelkie niespodziewane wykrzepianie w filtrze zostanie wykryte. • zapewni, że, jeśli pacjent jest unieruchomiony od dłuższego czasu, nietypowe zmiany w dawce wapnia zostaną odnotowane, a stan wapnia i innych minerałów w kościach (masa kostna) będą kontrolowane. • przerwie, jeśli to konieczne, miejscową antykoagulację cytrynianową za pomocą leku Cifoban w przypadku, gdy u pacjenta wystąpi nagromadzenie się cytrynianu. Dzieci Ten lek nie jest zalecany dla wcześniaków, gdyż doświadczenie w tej grupie pacjentów jest niewystarczające. Lek Cifoban a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje przyjmować. Następujące interakcje mogą wystąpić z lekami, które zawierają: • Wapń, który może zmniejszyć wpływ antykoagulacyjny cytrynianu, jeśli zostanie podany w nieprawidłowym miejscu obiegu pozaustrojowego (poza organizmem pacjenta). • Produkty wzbogacone sodem, które mogą zwiększyć ryzyko hipernatremii (duże stężenie sodu we krwi) • Wodorowęglan (lub prekursory, jak octan), który może zwiększyć ryzyko zasadowicy metabolicznej (duże stężenie wodorowęglanu we krwi) • Produkty krwi będące innym źródłem cytrynianu, które mogą zwiększyć ryzyko hipokalcemii (małe stężenie wapnia zjonizowanego we krwi) i kwasicy metabolicznej (duże stężenie kwasu (cytrynowego) we krwi), gdy cytrynian jest niedostatecznie metabolizowany lub mogą zwiększyć ryzyko zasadowicy metabolicznej (duże stężenie wodorowęglanu we krwi), gdy cytrynian jest metabolizowany do wodorowęglanu. Ten lek nie może być mieszany z innymi lekami, gdyż nie są dostępne wystarczające dane na temat zgodności. Ciąża i karmienie piersią Jeśli pacjentka jest w ciąży lub karmi piersią, przypuszcza że może być w ciąży lub gdy planuje mieć dziecko, powinna poradzić się lekarza przed zastosowaniem tego leku. Nie ma udokumentowanych danych klinicznych dotyczących stosowania leku Cifoban w ciąży i w okresie karmienia piersią, dlatego powinien on być stosowany podczas ciąży i karmienia piersią tylko, gdy lekarz uzna leczenie za konieczne.

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Mogą wystąpić następujące częstsze działania niepożądane: • zaburzenie równowagi stężeń elektrolitów we krwi (np. małe stężenie wapnia we krwi, małe stężenie magnezu we krwi, duże stężenie sodu we krwi) • zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej (za duży lub za mały odczyn pH krwi) Mogą wystąpić następujące mniej częste działania niepożądane (dokładna częstość nie jest znana): • reakcje alergiczne prowadzące, na przykład, do niskiego ciśnienia krwi, uczucia nudności, bólu pleców i brzucha, miejscowych reakcji (świądu, wysypki, zaczerwienienia skóry) • zbyt duża ilość płynu w organizmie • ból głowy, drgawki, stan nieprzytomności • nieprawidłowe bicie serca, zatrzymanie serca • nadmiar płynu w płucach • niskie ciśnienie krwi • trudności w oddychaniu, zatrzymanie oddychania • nieprawidłowo szybki oddech • wymioty • kurcze mięśni, zrywania mięśniowe Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w tej ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub pielęgniarce. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181 C, PL-02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku.

- Nadwrażliwość na substancję czynną - Znane ciężkie zaburzenie metabolizmu cytrynianu (patrz punkt 4.4 Kumulacja cytrynianu z powodu zaburzenia metabolizmu)

Ostrzeżenia Częstość kontrolowania podlegających wpływowi wartości w surowicy pacjenta Wskazane terapie wymagają ścisłego kontrolowania stanu hemodynamicznego, równowagi płynów, stężenia glukozy, elektrolitów i równowagi kwasowo-zasadowej pacjenta przed i podczas zabiegu. Dokładna częstość zależy od stanu pacjenta i od tego, jak szybko zabieg może spowodować zmiany objętości i składu krwi pacjenta: np., TPE może wywołać te zmiany szybciej niż CVVHD. Muszą to uwzględniać protokoły zabiegu i RCA. Podczas stosowania produktu leczniczego Cifoban mogą one obejmować następujące częstości kontroli i szczegóły: - Zjonizowany wapń u pacjenta, pH i wodorowęglan, sód oraz mleczan zgodnie z potrzebą kliniczną, muszą być mierzone na początku lub co najmniej w ciągu pierwszej godziny od rozpoczęcia terapii. Następne przykładowe częstości pomiarów wynoszą: co 1 godzinę dla TPE, co 3-4 godziny dla SLEDD, do co 6-8 godzin dla CVVHD i CVVHDF. - Jeśli stosowane są zbilansowane roztwory, wystarczyć mogą pomiary magnezu i całkowitego wapnia przed i po zabiegu (TPE, SLEDD) lub raz na dobę (CVVHD, CVVHDF). - Bardziej intensywna kontrola ogólnie wymaga częstości większej o 2-4 razy. - Analizator gazów krwi powinien być bezpośrednio dostępny. - Do pobierania próbek preferowany jest osobny dostęp tętniczy. Port do pobierania próbek jest często dostępny na linii dostępu, jednak jego użycie może powodować fałszywe wyniki pomiarów w przypadku recyrkulacji przy końcówce cewnika. Jeśli częścią stosowanego protokołu RCA jest kontrolowanie zjonizowanego wapnia w obiegu pozaustrojowym, wymagany jest odpowiedni port do pobierania próbek. Protokół RCA może wymagać pierwszego pomiaru w ciągu 20-30 minut po rozpoczęciu zabiegu, aby potwierdzić prawidłową instalację obiegu, i kolejnych pomiarów po każdym dostosowaniu dawki produktu leczniczego Cifoban (należy odczekać > 5 minut od dostosowania przed pobraniem próbki dla określenia nowego stężenia zjonizowanego wapnia). Kumulacja cytrynianu wskutek zaburzenia metabolizmu U dzieci i osób dorosłych ze zmniejszonym metabolizmem cytrynianu, np. u pacjentów ze zmniejszoną czynnością wątroby, hipoksją (hipoksemią) lub zaburzeniem metabolizmu tlenu, RCA może prowadzić do nagromadzenia cytrynianu. Oznaką jest zjonizowana hipokalcemia, zwiększone zapotrzebowanie na substytucję wapnia, stosunek wapnia całkowitego do wapnia zjonizowanego powyżej 2,25 i (lub) kwasica metaboliczna. Wczesne oznaki mogą obejmować zmniejszony klirens mleczanu podczas terapii. Konieczne może być zwiększenie przepływu dializatu, zmniejszenie przepływu krwi, zmniejszenie dawkowania cytrynianu lub zaprzestanie stosowania produktu leczniczego Cifoban do antykoagulacji. Zaleca się ścisłe kontrolowanie. Nadmierne obciążenie cytrynianem Cifoban jest hipernatremiczny i po zmetabolizowaniu stanowi źródło wodorowęglanu. Decydując o składzie innych płynów w ramach protokołu RCA należy preferować koncentraty niskosodowe i niskowodorowęglanowe (patrz punkt 4.2 Dawkowanie i sposób podawania). Pomimo to wystąpić może jatrogenna zasadowica metaboliczna i hipernatremia, którym można przeciwdziałać poprzez zmniejszenie przepływu krwi lub, jeśli jest to zgodne ze stosowanym protokołem RCA, przez zwiększenie przepływu dializatu. Te interwencje zmniejszają obciążenie pacjenta cytrynianem sodu. Ponadto, w przypadku zasadowicy metabolicznej, można rozważyć kontrolowaną infuzję, np. 0,9% chlorku sodu. Podobnie, w przypadku hipernatremii, można rozważyć kontrolowaną infuzję, np. roztworu 5% glukozy. W obu przypadkach lekarz leczący powinien wziąć pod uwagę dodatkowy ładunek objętości. W przypadku nadmiernego obciążenia cytrynianem wystąpić również może wykrzepianie w filtrze (tj. zmniejszona przepuszczalność filtra). Wykrzepianie w filtrze może zmniejszyć usuwanie wapnia, cytrynianu, sodu i innych substancji oraz powodować hiperkalcemię, zasadowicę metaboliczną, hipernatremię i inne odchylenia od spodziewanego wyniku terapii. W takiej sytuacji jest prawdopodobne, że nie będzie już można skorygować nieprawidłowości za pomocą interwencji wymienionych powyżej. Wówczas filtr należy wymienić. Niezamierzone przedawkowanie produktu leczniczego, patrz punkt 4.9. Niewystarczający ładunek cytrynianu Jeśli inne roztwory stosowane w protokole RCA nadmiernie kompensują efekt dostarczania przez Cifoban sodu i buforu wodorowęglanowego, może wystąpić jatrogenna kwasica metaboliczna i hiponatremia. Tym zaburzeniom równowagi w surowicy można przeciwdziałać, zwiększając przepływ krwi lub, jeśli jest to zgodne ze stosowanym protokołem RCA, zmniejszając przepływ dializatu. Te interwencje zwiększają obciążenie pacjenta cytrynianem sodu. Ponadto, utrzymującej się kwasicy metabolicznej i hiponatremii można również przeciwdziałać, podając kontrolowaną infuzję roztworu wodorowęglanu sodu. Przedłużone unieruchomienie pacjenta Podczas stosowania RCA wczesne oznaki zjonizowanej hiperkalcemii mogą być maskowane przez zmniejszenie szybkości infuzji wapnia. Szczególnie u pacjentów pozostających długo w unieruchomionej pozycji może dochodzić do przebudowy/demineralizacji kości, w wyniku której dochodzi do uwalniania wapnia z kości. Może to ostatecznie prowadzić do złamań kości. U pacjentów poddanych RCA w trybie ciągłym przez okres dłuższy niż 2 tygodnie, lub u których dawka podawanego w infuzji wapnia zmniejsza się w sposób postępujący, należy ściśle kontrolować markery obrotu kostnego. Wczesne wykrzepianie pomimo stosowania RCA Wczesne wykrzepianie może wystąpić pomimo stosowania adekwatnej RCA u pacjentów w stanie (lub podejrzeniem stanu) nadkrzepliwości (np. indukowana przez heparynę trombocytopenia typu II). W takim przypadku wymagane może być stosowanie odpowiednio wybranego antykoagulanta systemowego. RCA może być stosowana dodatkowo, w celu dalszej poprawy drożności filtra. Środki ostrożności Zatrucia powodujące dysfunkcję mitochondriów • Pacjenci ze znaną ciężką dysfunkcją mitochondriów (np. zatrucia paracetamolem i metforminą) powinni być raczej leczeni według alternatywnego protokołu antykoagulacji, aby zmniejszyć ryzyko kumulacji cytrynianu (patrz w tym punkcie 4.4 powyżej). Jeśli rozpoczęto leczenie produktem leczniczym Cifoban, należy przestrzegać dawkowania dla szczególnych populacji w punkcie 4.2. Wcześniej występująca hipokalcemia U pacjentów w stanie krytycznym może występować hipokalcemia. Podczas pierwszych godzin zabiegu z zastosowaniem RCA może dojść do spadku stężenia zjonizowanego wapnia systemowego, który następnie się cofa. Dlatego wcześniej występująca hipokalcemia jest leczona raczej przed rozpoczęciem procedury, aby zmniejszyć ryzyko objawów klinicznie istotnej hipokalcemii po rozpoczęciu zabiegu. Kompleksowanie i klirens wapnia i magnezu Cytrynian chelatuje jony wapnia i magnezu, co wskutek następującej potem eliminacji w filtrze, może powodować hipokalcemię (patrz punkty 4.8 i 4.9) i (lub) hipomagnezemię (patrz punkt 4.8). Infuzja wapnia w celu wyrównania strat jest często praktyką standardową, a konieczna może być również suplementacja magnezu. Konieczność wyrównywania tych strat musi być częścią protokołu RCA. Substytucja produktami krwiopochodnymi (TPE) Protokół wymiany w TPE u pacjentów w stanie krytycznym często zawiera podawanie preparatów osocza zawierających cytrynian, np. osocza świeżo mrożonego. Produkty krwiopochodne, oprócz tego, że dostarczają ładunek cytrynianu, mogą być również hipernatremiczne. Zwiększa się więc ryzyko zarówno kumulacji cytrynianu, jak i nadmiernego obciążenia cytrynianem (patrz powyżej). Protokół RCA musi uwzględniać odpowiednie postępowanie.

Interakcje związane z produktem Nie są spodziewane farmakodynamiczne interakcje lekowe pomiędzy składnikami produktu leczniczego Cifoban. Interakcji można się spodziewać w wyniku nieadekwatnego lub nieprawidłowego stosowania roztworu (patrz punkty 4.4 i 4.9). Badania interakcji i zgodności z innymi produktami leczniczymi nie zostały przeprowadzone. Dlatego nie wolno do produktu leczniczego Cifoban dodawać żadnych substancji ani roztworów (patrz także punkt 6.2). Roztwory zawierające wapń stosowane na poziomie filtra (tj. płyn dializacyjny) lub przed filtrem mogą zmniejszyć efekt produktu leczniczego Cifoban. Interakcje są możliwe z produktami wzbogaconymi sodem, które mogą zwiększać ryzyko hipernatremii (patrz punkt 4.8). Analogicznie, produkty zawierające wodorowęglan (lub prekursory metabolizowane do wodorowęglanu, np. octan) mogą zwiększać ryzyko dużego stężenia wodorowęglanu we krwi (zasadowica metaboliczna, patrz punkt 4.8). Analogicznie, produkty krwiopochodne zawierające cytrynian mogą zwiększać ryzyko większego stężenia cytrynianu we krwi (hipokalcemia, kwasica metaboliczna, patrz punkt 4.8) oraz zwiększenie ryzyka dużego stężenia wodorowęglanu we krwi (zasadowica metaboliczna, patrz punkt 4.8).

Działania niepożądane mogą wynikać ze stosowania roztworu Cifoban lub być związane z samym zabiegiem dializy. Częstość nieznana: Nadwrażliwość Bardzo często: Hipokalcemia (<1,1 mmol/L) (patrz punkt 4.4) Bardzo często: Hipernatremia (>145 mmol/L) (patrz punkt 4.4) Bardzo często: Zasadowica metaboliczna (pH >7,45) (patrz nadmierne obciążenie cytrynianem w punkcie 4.4) Często: Ciężka hipokalcemia (<0,9 mmol/L) (patrz punkty 4.4 i 4.9) Często: Hipomagnezemia (<0,7 mmol/L) (patrz chelacja przez cytrynian w punkcie 4.4) Często: Ciężka hipernatremia (>155 mmol/L) (patrz punkty 4.4 and 4.9) Często: Ciężka zasadowica metaboliczna (pH >7,55) (patrz nadmierne obciążenie cytrynianem w punkcie 4.4) Często: Ciężka kwasica metaboliczna (pH <7,2) (patrz kumulacja cytrynianu w punkcie 4.4) Częstość nieznana: Nadmierne obciążenie płynem (patrz sposób podawania w punkcie 4.2) Częstość nieznana: Ból głowy * Częstość nieznana: Napad padaczkowy * Częstość nieznana: Śpiączka *# Częstość nieznana: Zaburzenia rytmu serca * Częstość nieznana: Zatrzymanie akcji serca *# Częstość nieznana: Obrzęk płuc (spowodowany ciężką kwasicą metaboliczną) Częstość nieznana: Niedociśnienie tętnicze* Częstość nieznana: Skurcz oskrzeli * Częstość nieznana: Zatrzymanie oddychania*# Częstość nieznana: Przyspieszenie oddechu (oddech Kussmaula spowodowany ciężką kwasicą metaboliczną) Częstość nieznana: Wymioty * Częstość nieznana: Skurcze mięśni/mioklonie * * Z powodu (ciężkich) zaburzeń elektrolitowych (np. hipokalcemii, hipernatremii, hipomagnezemii) lub zasadowicy metabolicznej # potencjalnie zagrażające życiu Działania niepożądane mogą również wynikać ze stosowania w terapii wyposażenia lub innych roztworów. Należy zapoznać się z mającymi zastosowanie ulotkami produktów/instrukcjami użycia. Zgłaszanie podejrzenia działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181 C, PL- 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.