Anafranil

Kiedy nie stosować leku Anafranil • Jeśli pacjent ma uczulenie na substancję czynną lub na którykolwiek z pozostałych składników tego leku (wymienionych w punkcie 6); • Jeśli u pacjenta występuje krzyżowa nadwrażliwość na trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne; • Jeśli pacjent przyjmuje leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów MAO oraz w ciągu 14 dni przed rozpoczęciem lub po zakończeniu leczenia inhibitorami MAO. Nie zaleca się również jednoczesnego podawania selektywnych, odwracalnych inhibitorów MAO-A, takich jak moklobemid; • Jeśli pacjent niedawno przebył zawał mięśnia sercowego; • Jeśli pacjent ma wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT. Ostrzeżenia i środki ostrożności Przed rozpoczęciem stosowania leku Anafranil należy omówić to z lekarzem lub farmaceutą. Pacjent powinien poinformować lekarza o następujących schorzeniach: • napadach padaczkowych, • nieregularnym biciu serca, chorobach układu sercowo-naczyniowego, a zwłaszcza o zaburzeniach rytmu serca i niewydolności układu krążenia, • schizofrenii, • jaskrze (podwyższone ciśnienie w gałce ocznej), • chorobach wątroby lub nerek, • jakichkolwiek chorobach krwi, • utrudnionym oddawaniu moczu, np. w przypadku chorób gruczołu krokowego, • nadczynności tarczycy, • częstych zaparciach, • nadużywaniu alkoholu. Ważne jest, aby lekarz regularnie oceniał efekty leczenia, co pozwala na dostosowanie dawki leku i zmniejszenie możliwości występowania działań niepożądanych. Podczas wizyty kontrolnej lekarz może zalecić pobranie próbki krwi do badań laboratoryjnych oraz zmierzyć ciśnienie krwi i zbadać czynność serca przed leczeniem i w czasie leczenia. Samobójstwo, myśli samobójcze lub kliniczne nasilenie choroby Ryzyko myśli samobójczych, wyrządzenia sobie krzywdy lub prób samobójczych, charakterystyczne dla ciężkich depresji, może utrzymywać się do czasu znaczącej remisji choroby. U pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi, zarówno dorosłych, jak i dzieci, może nastąpić nasilenie depresji i (lub) skłonności samobójczych, bądź nasilenie innych objawów psychicznych, niezależnie od tego, czy są przyjmowane lub nie inne leki przeciwdepresyjne. Krótkookresowe badania kliniczne wykazały, że leki przeciwdepresyjne zwiększają ryzyko myśli i zachowań samobójczych (skłonności samobójcze) u dzieci i młodzieży cierpiących na zaburzenia depresyjne i inne zaburzenia psychiczne. Szczególnej obserwacji podlegają pacjenci, u których w przeszłości wystąpiły zdarzenia związane z próbami samobójczymi bądź ci wykazujący znaczący stopień skłonności samobójczych przed rozpoczęciem leczenia. Każdy pacjent stosujący lek Anafranil (bez względu na wskazania) powinien znajdować się pod ścisłą obserwacją lekarza. Lekarz powinien zwrócić uwagę na ewentualne pogorszenie się stanu pacjenta bądź wystąpienie skłonności samobójczych lub innych objawów psychicznych. Taka kontrola lekarska powinna mieć miejsce w początkowym etapie terapii oraz w momentach zmian dawkowania. W takich sytuacjach, szczególnie jeśli zmiany są ciężkie, ich początek jest nagły lub zmiany te wykraczają poza obraz choroby charakterystyczny dla pacjenta, należy rozważyć możliwość zmiany schematu leczenia, a nawet odstawienia leku. Pacjenci, jak również członkowie rodziny oraz opiekunowie dzieci, jak i osób dorosłych leczonych środkami przeciwdepresyjnymi ze względów psychiatrycznych, jak i pozapsychiatrycznych, zostaną poinformowani przez lekarza o konieczności niezwłocznego zgłaszania lekarzowi każdego pogorszenia stanu klinicznego chorego, wystąpienia u niego zachowań i myśli samobójczych lub nietypowych zmian w zachowaniu (patrz także rozdział Działania niepożądane). Stosowanie leku u pacjentów z chorobami psychicznymi U wielu pacjentów cierpiących na napady paniki, na początku stosowania leku Anafranil, występują wyraźniejsze objawy lęku. Paradoksalnie, nasilenie odczuwania lęku jest największe w czasie kilku pierwszych dni leczenia i ustępuje zazwyczaj w ciągu dwóch tygodni. U pacjentów ze schizofrenią, otrzymujących trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne obserwowano niekiedy uczynnienie psychozy. Donoszono także o epizodach manii lub łagodnych stanów maniakalnych w trakcie fazy depresyjnej u pacjentów z cyklicznymi zaburzeniami efektywnymi, leczonych trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki leku Anafranil lub jego odstawienie i podanie pacjentowi środka przeciwpsychotycznego. Z chwilą ustąpienia tych objawów, w razie potrzeby można ponownie rozpocząć leczenie małymi dawkami leku Anafranil. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą wywoływać, zwłaszcza w nocy, psychozy (z majaczeniem), szczególnie u osób skłonnych do takich reakcji oraz u pacjentów w podeszłym wieku. Ustępują one w ciągu kilku dni po odstawieniu leku. Zespół serotoninowy Ze względu na ryzyko wystąpienia toksycznego działania leku na układ serotoninergiczny, należy stosować się do zalecanych dawek. Zespół serotoninowy, objawiający się wysoką gorączką, drgawkami, skurczami mięśni, pobudzeniem, napadami padaczkowymi, majaczeniem i śpiączką, może wystąpić podczas jednoczesnego stosowania klomipraminy z lekami serotoninergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, buprenorfina lub lit. Jeśli u pacjenta wystąpią takie objawy (jak powyżej), należy skontaktować się z lekarzem. W przypadku fluoksetyny zaleca się odczekanie od 2 do 3 tygodni przed zastosowaniem fluoksetyny lub po jej zastosowaniu. Drgawki Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą obniżać próg drgawkowy i dlatego lek Anafranil należy stosować ze szczególną ostrożnością u osób z padaczką lub z innymi czynnikami predysponującymi do wystąpienia drgawek np. uszkodzenie mózgu, równoczesne podawanie neuroleptyków, stan po odstawieniu alkoholu lub leków o działaniu przeciwdrgawkowym (np. benzodiazepiny). Występowanie napadów drgawkowych jest zależne od zastosowanych dawek, dlatego też nie należy przekraczać zalecanych dawek dobowych leku Anafranil. Tak jak w przypadku podobnych trójpierścieniowych środków przeciwdepresyjnych, jednoczesne leczenie lekiem Anafranil i elektrowstrząsami może być stosowane wyłącznie pod bardzo dokładną kontrolą. Stosowanie leku u pacjentów z chorobami układu krążenia Lek Anafranil należy podawać z zachowaniem szczególnej ostrożności pacjentom z chorobami układu sercowo-naczyniowego, a zwłaszcza pacjentom z niewydolnością układu krążenia, zaburzeniami przewodzenia (np. blokiem przedsionkowo-komorowym od I do III stopnia) lub niemiarowością serca. U tych pacjentów, jak również u osób w podeszłym wieku, zaleca się monitorowanie czynności serca oraz badanie elektrokardiograficzne. Należy unikać jednoczesnego stosowania leków powodujących kumulację klomipraminy oraz unikać podawania leków wydłużających odstęp QTc z klomipraminą (patrz punkt 3). Przed podaniem leku Anafranil należy wyrównać niedobory potasu ze względu na ryzyko wystąpienia zaburzeń pracy serca. Przed rozpoczęciem stosowania leku Anafranil zaleca się kontrolę ciśnienia tętniczego krwi, ponieważ u osób z niedociśnieniem ortostatycznym lub niestabilnym krążeniem lek może powodować spadki ciśnienia tętniczego. Działanie antycholinergiczne Ze względu na właściwości antycholinergiczne, lek Anafranil należy ostrożnie podawać pacjentom z podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym w wywiadzie, jaskrą z wąskim kątem przesączania lub chorobami związanymi z zatrzymaniem moczu (np. w chorobach gruczołu krokowego). Zmniejszone wytwarzanie płynu łzowego oraz gromadzenie wydzieliny śluzowej, związane z właściwościami antycholinergicznymi trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, może spowodować u pacjentów stosujących soczewki kontaktowe uszkodzenie nabłonka rogówki. Liczba białych krwinek U pacjentów leczonych lekiem Anafranil stwierdzono w pojedynczych przypadkach zmiany liczby białych krwinek, dlatego zaleca się okresową kontrolę liczby krwinek oraz obserwację w kierunku takich objawów, jak gorączka i ból gardła. Zalecenia te dotyczą szczególnie pierwszych miesięcy leczenia, a także leczenia długotrwałego. Znieczulenie Przed zastosowaniem znieczulenia ogólnego lub miejscowego, należy poinformować anestezjologa o przyjmowaniu leku Anafranil. Szczególne grupy pacjentów Zaleca się zachowanie ostrożności w czasie stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych u pacjentów z ciężkimi chorobami wątroby oraz guzami rdzenia nadnerczy, u których leki te mogą wywołać przełom nadciśnieniowy. Lek Anafranil należy stosować z zachowaniem ostrożności u osób z nadczynnością tarczycy oraz pacjentów przyjmujących preparaty tarczycowe, ze względu na możliwość wystąpienia działania toksycznego na serce. U pacjentów z chorobami wątroby, wskazane jest okresowe badanie aktywności enzymów wątrobowych. Należy zachować ostrożność podając lek osobom z przewlekłymi zaparciami. Trójpierścieniowe środki przeciwdepresyjne mogą powodować porażenną niedrożność jelit, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku oraz pacjentów obłożnie chorych. Podczas długotrwałego stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych stwierdzono zwiększenie częstości powstawania próchnicy zębów. Dlatego w czasie długotrwałego stosowania tych leków zaleca się regularną kontrolę stanu uzębienia. Przerwanie leczenia Należy unikać nagłego odstawiania leku, z powodu możliwości wystąpienia działań niepożądanych. Lek Anafranil a inne leki Należy powiedzieć lekarzowi lub farmaceucie o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta obecnie lub ostatnio, a także o lekach, które pacjent planuje przyjmować. Mogą one oddziaływać z lekiem Anafranil, dlatego może być konieczne dostosowanie dawki lub odstawienie jednego z leków. W czasie przyjmowania leku Anafranil nie należy bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem przyjmować buprenorfiny. Jest szczególnie ważne, aby poinformować lekarza o codziennym spożywaniu alkoholu oraz o przyjmowaniu następujących leków: • wpływających na ciśnienie krwi lub czynność serca, • innych leków przeciwdepresyjnych (np. fluoksetyny), • neuroleptyków, • leków uspokajających, • barbituranów, • benzodiazepin, • inhibitrów MAO, np. moklobemidu, • leków przeciwpadaczkowych, • leków przeciwzakrzepowych (antykoagulantów), • leków przeciwastmatycznych lub przeciwalergicznych, • leków stosowanych w chorobie Parkinsona, • preparatów tarczycy, • cymetydyny, • ryfampicyny • metylfenidatu, • doustnych środków antykoncepcyjnych, • estrogenów, • leków moczopędnych. Informacje zawarte w tej ulotce mogą także dotyczyć leków stosowanych w przeszłości lub tych, które będą stosowane w przyszłości. Stosowanie leku Anafranil u osób w podeszłym wieku Pacjenci w podeszłym wieku wymagają mniejszych dawek leku, niż pacjenci młodzi i w średnim wieku. Działania niepożądane pojawiają się częściej u pacjentów w podeszłym wieku. Lekarz prowadzący powinien przekazać pacjentowi informacje na temat dokładnego dawkowania i konieczności dokładnej samoobserwacji. Dzieci i młodzież Lek Anafranil jest wskazany w leczeniu moczenia nocnego u dzieci powyżej 5 lat (pod warunkiem wykluczenia przyczyn organicznych). Ciąża i karmienie piersią Ciąża Przed zastosowaniem jakiegokolwiek leku należy poradzić się lekarza lub farmaceuty. Należy poinformować lekarza o zaistniałej ciąży lub jej podejrzeniu. Leku Anafranil nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że zostanie wyraźnie zalecony przez lekarza. Dostępne dane nie wskazują na zwiększenie ryzyka ogólnych wad wrodzonych u potomstwa. Jednak niektóre dane z rejestrów medycznych świadczą o zwiększonym ryzyku wad serca u dzieci kobiet stosujących klomipraminę w pierwszych trzech miesiącach ciąży (2 przypadki na 100 ciąż) w porównaniu z populacją ogólną (1 przypadek na 100 ciąż). Karmienie piersią Przed zastosowaniem jakiegokolwiek leku należy poradzić się lekarza lub farmaceuty. Należy poinformować lekarza o karmieniu piersią. Substancja czynna zawarta w leku Anafranil przenika do mleka matki, dlatego lek należy stopniowo odstawić lub przerwać karmienie piersią. Prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn Lek Anafranil może powodować u niektórych osób senność i mniejszą zdolność koncentracji, jak również powodować zmniejszenie ostrości widzenia. W przypadku zaobserwowania takich objawów, nie należy prowadzić pojazdów, obsługiwać urządzeń mechanicznych ani wykonywać innych czynności, które wymagają dużej koncentracji uwagi. Picie alkoholu może nasilić senność. Lek Anafranil zawiera laktozę oraz sacharozę. Jeżeli stwierdzono wcześniej u pacjenta nietolerancję niektórych cukrów, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem przed przyjęciem leku.

Jak każdy lek, lek ten może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Zwykle nie wymagają one interwencji lekarza i mogą ustąpić w czasie leczenia, gdy organizm pacjenta przyzwyczai się do leku. Należy natychmiast poinformować lekarza o jakichkolwiek nieoczekiwanych objawach w czasie stosowania leku Anafranil. Dotyczy to również objawów, które nie wydają się związane ze stosowaniem leku. Należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem w przypadku wystąpienia jednego z niżej podanych działań niepożądanych, ponieważ może być konieczna interwencja medyczna: żółtaczka, odczyny skórne (swędzenie lub zaczerwienienie), gorączka i ból gardła, zaburzenia równowagi, ból oczu, silny ból brzucha, osłabienie siły lub sztywność mięśni, skurcze mięśni, trudności w oddawaniu moczu, obrzęk piersi oraz mlekotok, szybki lub nieregularny rytm serca (przyspieszenie rytmu serca, kołatanie), trudności w mówieniu, splątanie lub majaczenie, omamy, napady drgawkowe. Myśli samobójcze, pogłębienie depresji lub zaburzeń lękowych Osoby, u których występuje depresja lub zaburzenia lękowe, mogą czasami mieć myśli o samookaleczeniu lub o popełnieniu samobójstwa. Takie objawy czy zachowanie może nasilać się na początku stosowania leków przeciwdepresyjnych, ponieważ leki te zaczynają działać zazwyczaj po upływie 2 tygodni, czasem później. Przypadki występowania zachowań i myśli samobójczych obserwowano podczas leczenia klomipraminą lub w krótkim czasie po zakończeniu terapii. Wystąpienie myśli samobójczych, myśli o samookaleczeniu lub popełnieniu samobójstwa jest bardziej prawdopodobne, jeżeli: • u pacjenta w przeszłości występowały myśli samobójcze lub chęć samookaleczenia; • pacjent jest młodym dorosłym; badania kliniczne wskazują na zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób w wieku poniżej 25 lat z zaburzeniami psychicznymi, którzy byli leczeni lekami przeciwdepresyjnymi. Jeśli u pacjenta występują myśli samobójcze lub myśli o samookaleczeniu, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem lub zgłosić się do szpitala. Działania niepożądane uszeregowano, począwszy od najczęściej występujących: Bardzo często (częściej niż u 1 na 10 pacjentów) Senność, zmęczenie, niepokój, wzmożony apetyt, ospałość, zawroty głowy, drżenie, ból głowy, drgawki, drgawki kloniczne mięśni, suchość błony śluzowej jamy ustnej, nadmierne pocenie się, zaparcia, zaburzenia akomodacji oka, zamazane widzenie, zaburzenia oddawania moczu, nudności, zwiększenie masy ciała, zaburzenia popędu płciowego, zaburzenia potencji. Często (rzadziej niż u 1 na 10 pacjentów) Majaczenie, splątanie (zaburzenia świadomości), dezorientacja, omamy (zwłaszcza u osób w podeszłym wieku oraz z chorobą Parkinsona), stany lękowe, pobudzenie, zaburzenia snu, stan pobudzenia maniakalnego, agresywność, zaburzenia pamięci, depersonalizacja (poczucie utraty własnej tożsamości), nasilenie depresji, zaburzenia koncentracji, bezsenność, koszmary nocne, ziewanie, zaburzenia mowy, parestezje (uczucie kłucia, pieczenia), osłabienie mięśni, wzmożone napięcie mięśni, uderzenia gorąca, rozszerzenie źrenic, częstoskurcz zatokowy, kołatanie serca, niedociśnienie ortostatyczne (nagły spadek ciśnienia przy zmianie pozycji ciała na pionową), zmiany w zapisie EKG u pacjentów z prawidłową czynnością serca, wymioty, dolegliwości brzuszne, biegunka, brak łaknienia, zwiększenie aktywności wątroby (aminotransferaz), alergiczne odczyny skórne (wysypka, pokrzywka), wrażliwość na światło, świąd, mlekotok, powiększenie piersi, zaburzenia smaku, szum uszny. Niezbyt często (rzadziej niż u 1 na 100 pacjentów) Uczynnienie objawów psychotycznych, drgawki, ataksja (zaburzenia koordynacji ruchowej), niemiarowość pracy serca, wzrost ciśnienia krwi. Rzadko (rzadziej niż u 1 na 1000 pacjentów) Zaburzenia przewodzenia w obrębie serca, szczególnie u pacjentów z hipokaliemią (zmniejszone stężenie potasu we krwi). Bardzo rzadko (rzadziej niż u 1 na 10000 pacjentów) Zmiany w zapisie EEG, hiperpyreksja (znaczne podwyższenie temperatury ciała), jaskra (podwyższone ciśnienie w gałce ocznej), zatrzymanie moczu, zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez żółtaczki, obrzęk (miejscowy lub uogólniony), utrata włosów, zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), zapalenie pęcherzyków płucnych na tle alergicznym (zapalenie płuc) z eozynofilią (zwiększenie ilości jednego z rodzajów białych krwinek) lub bez eozynofilii, układowe reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne, w tym niedociśnienie, nieprawidłowa liczba krwinek (leukopenia, agranulocytoza, trombocytopenia, eozynofilia), plamica. Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) Proces wyobrażeń samobójczych, zachowania samobójcze, złamania, uszkodzenie mięśnia sercowego (kardiomiopatia), niewydolność serca. Zaobserwowano zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów przyjmujących selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny oraz trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Zgłaszanie działań niepożądanych Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niepożądane, w tym wszelkie objawy niepożądane niewymienione w ulotce, należy powiedzieć o tym lekarzowi lub farmaceucie. Działania niepożądane można zgłaszać bezpośrednio do Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Dzięki zgłaszaniu działań niepożądanych można będzie zgromadzić więcej informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. • Nadwrażliwość krzyżowa na trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne z grupy benzodiazepin. • Produktu leczniczego Anafranil nie należy stosować równocześnie oraz w ciągu 14 dni przed rozpoczęciem lub po zakończeniu leczenia inhibitorami MAO (patrz punkt 4.5). Nie zaleca się również jednoczesnego podawania selektywnych, odwracalnych inhibitorów MAO-A, takich jak moklobemid. • Okres bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego. • Wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT.

Samobójstwo, myśli samobójcze lub kliniczne nasilenie choroby Ryzyko myśli samobójczych, wyrządzenia sobie krzywdy lub prób samobójczych, charakterystyczne dla ciężkich depresji, może utrzymywać się do czasu znaczącej remisji choroby. U pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi, zarówno dorosłych, jak i dzieci, może nastąpić nasilenie depresji i (lub) skłonności samobójczych, bądź nasilenie innych objawów psychicznych, niezależnie od tego, czy są przyjmowane lub nie inne leki przeciwdepresyjne. Krótkookresowe badania kliniczne wykazały, że leki przeciwdepresyjne zwiększają ryzyko myśli i zachowań samobójczych (skłonności samobójcze) u dzieci i młodzieży cierpiących na zaburzenia depresyjne i inne zaburzenia psychiczne. Z uwagi na fakt, iż polepszenie stanu pacjenta może nie wystąpić w przeciągu pierwszych kilku tygodni lub nawet dłuższego leczenia, wszystkich pacjentów leczonych produktem Anafranil – bez względu na wskazania – należy poddać ścisłej obserwacji pod kątem pogorszenia się stanu klinicznego, bądź wystąpienia skłonności samobójczych lub innych objawów psychicznych (patrz punkt 4.8), zwłaszcza w początkowym etapie terapii oraz w momentach zmian dawkowania, do czasu wyraźnego polepszenia stanu pacjenta. To jest ogólnie znane doświadczenie kliniczne, że ryzyko samobójstw może zwiększać się we wczesnym okresie terapii (zdrowienia). W takich sytuacjach, szczególnie jeśli zmiany są ciężkie, ich początek jest nagły lub zmiany te wykraczają poza obraz choroby charakterystyczny dla pacjenta, należy rozważyć możliwość zmiany schematu leczenia, a nawet odstawienia leku. Inne wskazania psychiatryczne, w leczeniu których przepisywana jest klomipramina, także mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia prób samobójczych. Ponadto te zaburzenia mogą być związane z ciężką depresją. Te same środki ostrożności obserwowano podczas leczenia pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi, dlatego też należy wszystkich pacjentów poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia innych wskazań psychiatrycznych. Pacjenci, u których w przeszłości wystąpiły zdarzenia związane z próbami samobójczymi bądź ci wykazujący znaczący stopień skłonności samobójczych przed rozpoczęciem leczenia znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka pojawienia się myśli lub prób samobójczych. Tych pacjentów należy szczególnie obserwować w trakcie leczenia. Badania kliniczne z zastosowaniem leków przeciwdepresyjnych w grupie kontrolowanej placebo, u pacjentów dorosłych z zaburzeniami psychicznymi wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych po stosowaniu antydepresantów, w porównaniu do pacjentów w wieku poniżej 25 lat z zastosowaniem placebo. Bliska obserwacja pacjentów, a w szczególności tych wysokiego ryzyka, powinna towarzyszyć terapii, szczególnie we wczesnym etapie leczenia i podczas zmiany dawkowania. Pacjentów (jak również członków rodziny czy opiekunów dzieci, jak i osób dorosłych leczonych środkami przeciwdepresyjnymi ze względów psychiatrycznych, jak i pozapsychiatrycznych), należy ostrzec o konieczności obserwowania ewentualnego pogorszenia stanu klinicznego, wystąpienia zachowań i myśli samobójczych lub nietypowych zmian w zachowaniu, a także o potrzebie natychmiastowego zgłaszania takich objawów lekarzowi (patrz punkt 4.8 Działania niepożądane). Istnieją doniesienia o mniejszej liczbie zgonów na skutek przedawkowania produktu leczniczego Anafranil niż w przypadku innych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Recepty na produkt leczniczy Anafranil należy wypisywać na najmniejszą ilość tabletek, jakiej wymaga właściwe prowadzenie chorego, aby zmniejszyć ryzyko ewentualnego przedawkowania leku. Inne objawy psychiczne U wielu pacjentów cierpiących na napady paniki, wyraźniejsze objawy lęku występują na początku leczenia produktem Anafranil (patrz punkt 4.2). Paradoksalne, początkowe nasilenie lęku jest największe w czasie kilku pierwszych dni leczenia i ustępuje zazwyczaj w ciągu dwóch tygodni. U pacjentów ze schizofrenią otrzymujących trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne obserwowano niekiedy uczynnienie psychozy. Donoszono także o epizodach manii lub łagodnych stanów maniakalnych w trakcie fazy depresyjnej u pacjentów z cyklicznymi zaburzeniami afektywnymi, leczonych trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki produktu leczniczego Anafranil lub jego odstawienie i podanie pacjentowi środka przeciwpsychotycznego. Z chwilą ustąpienia tych objawów, w razie potrzeby, można ponownie rozpocząć leczenie małymi dawkami produktu leczniczego Anafranil. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą wywoływać, zwłaszcza w nocy, psychozy farmakogenne (z majaczeniem), szczególnie u osób skłonnych do takich reakcji oraz u pacjentów w podeszłym wieku. Ustępują one w ciągu kilku dni po odstawieniu leku. Zaburzenia układu krążenia Produkt leczniczy Anafranil należy podawać z zachowaniem szczególnej ostrożności pacjentom z chorobami układu sercowo-naczyniowego, a zwłaszcza pacjentom z niewydolnością układu krążenia, zaburzeniami przewodzenia (np. blokiem przedsionkowo-komorowym od I do III stopnia) lub niemiarowością serca. U tych pacjentów, jak również u osób w podeszłym wieku, zaleca się monitorowanie czynności serca oraz badanie elektrokardiograficzne. Po podaniu dawek większych niż zalecane lub po zwiększeniu stężenia klomipraminy w osoczu powyżej wartości terapeutycznych, jak ma to miejsce w przypadku jednoczesnego jej podawania z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) istnieje niebezpieczeństwo wydłużenia odstępu QT. Dlatego też należy unikać jednoczesnego podawania leków powodujących kumulację klomipraminy. Należy także unikać podawania leków wydłużających odstęp QTc z klomipraminą (patrz punkt 4.2 oraz punkt 4.5). Stwierdzono, że hipokaliemia jest czynnikiem ryzyka wydłużenia odstępu QTc i wystąpienia torsades de pointes. Dlatego przed podaniem produktu leczniczego Anafranil należy wyrównać niedobory potasu (patrz punkt 4.2 oraz punkt 4.5). Przed rozpoczęciem leczenia produktem Anafranil zaleca się kontrolę ciśnienia tętniczego krwi, ponieważ u osób z niedociśnieniem ortostatycznym lub niestabilnym krążeniem produkt leczniczy Anafranil może powodować spadki ciśnienia tętniczego. Zespół serotoninowy Ze względu na ryzyko toksycznego działania na układ serotoninergiczny, należy stosować się do zalecanych dawek. Zespół serotoninowy, objawiający się hipertermią, drgawkami klonicznymi mięśni, pobudzeniem, napadami padaczkowymi, majaczeniem i śpiączką, może wystąpić podczas jednoczesnego podawania klomipraminy z lekami serotoninergicznymi takimi, jak SSRI, SNRI, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, buprenorfiną lub litem (patrz punkt 4.2 oraz punkt 4.5). W przypadku fluoksetyny zaleca się odczekanie od 2 do 3 tygodni (czas wymywania fluoksetyny z organizmu) przed zastosowaniem fluoksetyny lub po jej zastosowaniu. Jeśli podejrzewa się występowanie zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia, w zależności od nasilenia objawów. Drgawki Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą obniżać próg drgawkowy i dlatego produkt leczniczy Anafranil należy stosować ze szczególną ostrożnością u osób z padaczką i innymi czynnikami predysponującymi do wystąpienia drgawek, np.: uszkodzeniem mózgu o różnej etiologii, równoczesnym podawaniem neuroleptyków, stanami odstawienia alkoholu lub leków o działaniu przeciwdrgawkowym (np.: benzodiazepiny). Występowanie napadów drgawkowych jest zależne od zastosowanych dawek, dlatego też nie należy przekraczać zalecanych dawek dobowych produktu leczniczego Anafranil. Tak jak w przypadku podobnych trójpierścieniowych środków przeciwdepresyjnych, jednoczesne leczenie produktem Anafranil i elektrowstrząsami może być stosowane wyłącznie pod bardzo ścisłą kontrolą. Działanie antycholinergiczne Ze względu na właściwości antycholinergiczne, produkt leczniczy Anafranil należy ostrożnie podawać pacjentom z podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym w wywiadzie, jaskrą z wąskim kątem przesączania lub chorobami związanymi z zatrzymaniem moczu (np. w chorobach gruczołu krokowego). Zmniejszone wytwarzanie płynu łzowego oraz gromadzenie wydzieliny śluzowej, związane z właściwościami antycholinergicznymi trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, może spowodować u pacjentów stosujących soczewki kontaktowe uszkodzenie nabłonka rogówki. Liczba białych krwinek U pacjentów leczonych produktem Anafranil stwierdzono w pojedynczych przypadkach zmiany liczby białych krwinek, dlatego zaleca się okresową kontrolę liczby krwinek oraz obserwację w kierunku takich objawów, jak gorączka i ból gardła. Zalecenia te dotyczą szczególnie pierwszych miesięcy leczenia, a także leczenia długotrwałego. Znieczulenie Przed zastosowaniem znieczulenia ogólnego lub miejscowego, anestezjolog powinien być poinformowany o tym, że pacjent przyjmuje produkt leczniczy Anafranil (patrz punkt 4.5). Szczególne leczone populacje pacjentów Zaleca się zachowanie ostrożności w czasie podawania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych pacjentom z ciężkimi chorobami wątroby oraz guzami rdzenia nadnerczy (np. guzem chromochłonnym, nerwiakiem niedojrzałym), u których leki te mogą wywołać przełom nadciśnieniowy. Produkt leczniczy Anafranil należy podawać z zachowaniem ostrożności osobom z nadczynnością tarczycy oraz pacjentom przyjmującym produkty tarczycowe, ze względu na możliwość wystąpienia działania toksycznego na serce. W przypadku pacjentów z chorobami wątroby, wskazane jest okresowe badanie aktywności enzymów wątrobowych. Należy zachować ostrożność podając lek osobom z przewlekłymi zaparciami. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą powodować porażenną niedrożność jelit, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku oraz pacjentów obłożnie chorych. Podczas długotrwałego stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych stwierdzono zwiększenie częstości powstawania próchnicy zębów. Dlatego w czasie długotrwałego stosowania tych leków zaleca się regularną kontrolę stanu uzębienia. Przerwanie leczenia Należy unikać nagłego odstawiania leku, z powodu możliwości wystąpienia działań niepożądanych (patrz punkt 4.8). W razie podjęcia decyzji o przerwaniu leczenia, dawkę leku należy stopniowo zmniejszać, w możliwie najszybszym tempie, ale mając na względzie to, że nagłe odstawienie może wiązać się z wystąpieniem określonych objawów. Po nagłym odstawieniu leku u pacjentów z katapleksją może wystąpić nasilenie objawów katapleksji, w tym stan kataplektyczny. Anafranil zawiera laktozę jednowodną Ten produkt leczniczy zawiera laktozę jednowodną. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Anafranil zawiera sacharozę Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.

Interakcje farmakodynamiczne Inhibitory MAO Produktu leczniczego Anafranil nie należy podawać przez co najmniej 2 tygodnie po przerwaniu leczenia inhibitorami MAO (istnieje ryzyko wystąpienia ciężkich objawów, takich jak: przełom nadciśnieniowy, hiperpireksja, drgawki kloniczne mięśni, napady padaczkowe, pobudzenie, majaczenie oraz śpiączka). To samo dotyczy stosowania inhibitorów MAO u pacjentów leczonych wcześniej produktem Anafranil. W obu przypadkach produkt leczniczy Anafranil lub inhibitory MAO powinno podawać się początkowo w niewielkich dawkach, stopniowo zwiększając je i obserwując efekty leczenia (patrz punkt 4.3). Istnieją dowody wskazujące na możliwość podania produktu leczniczego Anafranil po zaledwie 24 godzinach od przyjęcia odwracalnego inhibitora MAO-A, takiego jak moklobemid. Należy jednak przestrzegać dwutygodniowej przerwy, zanim inhibitor MAO-A zostanie podany po leczeniu produktem Anafranil. Leki blokujące receptory adrenergiczne Produkt leczniczy Anafranil może zmniejszać lub znosić hipotensyjne działanie guanetydyny, betanidyny, rezerpiny, klonidyny i alfa-metyldopy. Pacjenci, u których konieczne jest leczenie nadciśnienia tętniczego, powinni otrzymywać leki hipotensyjne innego typu (np. leki rozszerzające naczynia lub leki blokujące receptory β-adrenergiczne). Leki sympatykomimetyczne Produkt leczniczy Anafranil może wzmagać działanie na układ sercowo-naczyniowy: adrenaliny, noradrenaliny, izoprenaliny, efedryny i fenylefryny (np. miejscowe środki znieczulające). Leki o działaniu hamującym na OUN Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą potęgować działanie alkoholu lub innych środków działających hamująco na ośrodkowy układ nerwowy (np. barbituranów, benzodiazepin oraz środków stosowanych do znieczulenia ogólnego). Leki neuroleptyczne Trójpierścieniowe środki przeciwdepresyjne mogą wzmagać działanie tych leków (np. pochodne fenotiazyny) na źrenicę oka, ośrodkowy układ nerwowy, jelita i pęcherz moczowy. Leki antycholinergiczne Trójpierścieniowe środki przeciwdepresyjne mogą wzmagać działanie tych leków (np. leki stosowane w leczeniu choroby Parkinsona, leki przeciwhistaminowe, pochodne atropiny, pochodne biperydenu) na źrenicę oka, ośrodkowy układ nerwowy, jelita i pęcherz moczowy. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny Równoczesne podawanie tych leków może prowadzić do addytywnego działania na układ serotoninergiczny (patrz środki serotoninergiczne). Leki moczopędne Stosowanie leków moczopędnych może prowadzić do hipokaliemii, która z kolei zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QTc i wystąpienia torsades de pointes. Przed podaniem produktu leczniczego Anafranil należy wyleczyć hipokaliemię (patrz punkt 4.2 oraz punkt 4.4). Środki serotoninergiczne Istnieje możliwość wystąpienia zespołu serotoninowego, gdy klomipramina podawana jest wraz z lekami serotoninergicznymi, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, buprenorfina lub lit (patrz punkt 4.2 oraz punkt 4.4). W przypadku fluoksetyny zaleca się zachowanie okresu wypłukiwania, który wynosi dwa do trzech tygodni przed leczeniem i po leczeniu fluoksetyną. Interakcje farmakokinetyczne Klomipramina jest głównie eliminowana z organizmu na drodze przemian metabolicznych. Główny szlak metaboliczny klomipraminy polega na demetylacji z utworzeniem czynnego metabolitu, N- demetyloklomipraminy, a następnie hydroksylacji i dalszym sprzęganiu zarówno N- demetyloklomipraminy, jak i macierzystego leku. W procesie demetylacji bierze udział kilka cytochromów P450, głównie CYP3A4, CYP2C19 i CYP1A2. Eliminacja obu czynnych komponentów zachodzi na drodze hydroksylacji, którą katalizuje CYP2D6. Jednoczesne podawanie inhibitorów CYP2D6 może prowadzić nawet do około 3-krotnego zwiększenia stężenia obu czynnych komponentów, co spowalnia metabolizm debryzochiny/sparteiny. Jednoczesne podawanie inhibitorów CYP1A2, CYP2C19 i CYP3A4 może prowadzić do zwiększenia stężenia klomipraminy i zmniejszenia stężenia N-demetyloklomipraminy, co niekoniecznie wpływa na całkowitą farmakologię leku. • W warunkach in vivo jednoczesne podawanie inhibitorów MAO, takich jak moklobemid, które są także silnymi inhibitorami CYP2D6, wraz z klomipraminą jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). • Leków przeciwarytmicznych (takich jak chinidyna i propafenon), które są silnymi inhibitorami CYP2D6, nie powinno się stosować w skojarzeniu z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. • Leki z grupy SSRI, które są inhibitorami CYP2D6, takie jak fluoksetyna, paroksetyna lub sertralina i innych, w tym CYP1A2 i CYP2C19 (np. fluwoksamina), mogą także zwiększać osoczowe stężenia klomipraminy, z towarzyszącymi działaniami niepożądanymi. W przypadku jednoczesnego podawania fluwoksaminy stężenie w surowicy w stanie stacjonarnym klomipraminy zwiększało się około 4-krotnie (a N-demetyloklomipraminy zmniejszało się około 2-krotnie). Patrz punkt 4.2 oraz punkt 4.4. • Jednoczesne leczenie neuroleptykami (np. fenotiazynami) może powodować zwiększenie osoczowych stężeń trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, obniżenie progu drgawkowego i wystąpienie drgawek. Jednoczesne stosowanie z tiorydazyną może wywoływać ciężkie zaburzenia rytmu serca. • Jednoczesne podawanie z antagonistą receptora histaminowego (H2), cymetydyną (inhibitorem kilku enzymów P450, w tym CYP2D6 i CYP3A4), może zwiększać osoczowe stężenia trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, których dawki należy w takim przypadku zmniejszyć. • Brak doniesień, aby estrogeny były inhibitorami CYP2D6, głównego enzymu biorącego udział w eliminacji klomipraminy i dlatego nie oczekuje się wystąpienia interakcji. W kilku przypadkach jednoczesnego podawania dużej dawki estrogenu (50 mikrogramów na dobę) i trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego – imipraminy odnotowano jednak nasilone działania niepożądane i odpowiedź terapeutyczną. Zależność między tymi przypadkami a klomipraminą i mniejszymi dawkami estrogenów jest niejasna. Zaleca się monitorowanie odpowiedzi terapeutycznej na trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne stosowane jednocześnie z dużymi dawkami estrogenów (50 mikrogramów na dobę); w takich przypadkach konieczna może okazać się modyfikacja dawki leku. • Metylfenidat może także zwiększać stężenia trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, potencjalnie hamując ich metabolizm; konieczne może okazać się zmniejszenie dawki trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego. • Niektóre trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą nasilać działanie przeciwzakrzepowe leków z grupy kumaryny, takich jak warfaryna, a efekt ten może zachodzić przez hamowanie ich metabolizmu (CYP2C9). Brak dowodów na zdolność klomipraminy do hamowania metabolizmu leków przeciwzakrzepowych, takich jak warfaryna, jednakże w przypadku stosowania leków tej klasy zaleca się uważne kontrolowanie parametrów protrombinowych krwi. • Jednoczesne podawanie leków, o których wiadomo, że indukują enzymy cytochromu P450, w szczególności CYP3A4, CYP2C19, i (lub) CYP1A2, może nasilać metabolizm i zmniejszać skuteczność produktu leczniczego Anafranil. • Leki indukujące CYP3A i CYP2C, takie jak ryfampicyna lub leki przeciwdrgawkowe (np. barbiturany, karbamazepina, fenobarbital i fenytoina), mogą zmniejszać stężenia klomipraminy. • Znane czynniki indukujące CYP1A2 (np. nikotyna/składniki dymu papierosowego), zmniejszają osoczowe stężenia trójpierścieniowych leków. U palaczy stężenia klomipraminy w stanie stacjonarnym były dwukrotnie mniejsze niż u osób niepalących (stężenie N- demetyloklomipraminy było niezmienione). Klomipramina jest także inhibitorem aktywności CYP2D6 (utlenianie sparteiny) w warunkach in vitro (Ki = 2,2 mikroM) oraz in vivo i dlatego może powodować zwiększenie stężeń jednocześnie podawanych związków głównie usuwanych przez CYP2D6 u osób z fenotypem warunkującym szybki metabolizm.

Działania niepożądane są zwykle łagodne i przemijające, ustępują w miarę trwania leczenia lub po zmniejszeniu dawki. Nie zawsze mają one związek ze stężeniem leku w osoczu lub jego dawką. Często trudno odróżnić poszczególne działania niepożądane od objawów depresji, takich jak: zmęczenie, zaburzenia snu, pobudzenie, lęk, zaparcie oraz suchość błony śluzowej jamy ustnej. W przypadku wystąpienia ciężkich reakcji neurologicznych lub psychicznych, produkt leczniczy Anafranil należy odstawić. Pacjenci w podeszłym wieku są szczególnie wrażliwi na działanie antycholinergiczne, działanie na ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy oraz wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Ich zdolność do metabolizowania oraz eliminacji leków może być zmniejszona, co prowadzi do ryzyka wystąpienia większych stężeń leków w osoczu po podaniu dawek terapeutycznych. Działania niepożądane uszeregowano, począwszy od najczęściej występujących, według następującej konwencji: • Bardzo często (≥1/10) • Często (≥1/100 do <1/10) • Niezbyt często (≥1/1000 do <1/100) • Rzadko (≥1/10000 do <1/1000) • Bardzo rzadko (<1/10 000) • Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Zaburzenia psychiczne Bardzo często: senność, zmęczenie, niepokój, wzmożony apetyt. Często: majaczenie, splątanie, dezorientacja, omamy (zwłaszcza u osób w podeszłym wieku oraz z chorobą Parkinsona), stany lękowe, pobudzenie, zaburzenia snu, stan pobudzenia maniakalnego, agresywność, zaburzenia pamięci, depersonalizacja, nasilenie depresji, zaburzenia koncentracji, bezsenność, koszmary nocne, ziewanie. Niezbyt często: uczynnienie objawów psychotycznych. Częstość nieznana: proces wyobrażeń samobójczych, zachowania samobójcze. Zaburzenia układu nerwowego Bardzo często: ospałość, zawroty głowy, drżenie, ból głowy, drgawki. Często: zaburzenia mowy, parestezje. Niezbyt często: ataksja. Bardzo rzadko: zmiany w zapisie EEG. Zaburzenia oka Bardzo często: zaburzenia akomodacji, zamazane widzenie. Często: rozszerzenie źrenic. Bardzo rzadko: jaskra. Zaburzenia nerek i dróg moczowych Bardzo często: zaburzenia oddawania moczu. Bardzo rzadko: zatrzymanie moczu. Zaburzenia naczyniowe Często: niedociśnienie ortostatyczne. Niezbyt często: wzrost ciśnienia krwi. Zaburzenia serca Często: częstoskurcz zatokowy, kołatanie serca, klinicznie nieistotne zmiany w zapisie EKG (zmiany dotyczące odstępu ST i załamka T) u pacjentów z prawidłową czynnością serca. Niezbyt często: niemiarowość. Rzadko: zaburzenia przewodzenia (np. poszerzenie zespołu QRS, wydłużenie odstępu QT, zmiany odstępu PQ, blok odnogi pęczka przedsionkowo-komorowego, torsades de pointes, szczególnie u pacjentów z hipokaliemią). Częstość nieznana: kardiomiopatia, niewydolność serca Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często: nudności, suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaparcia. Często: wymioty, dolegliwości brzuszne, biegunka, brak łaknienia. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Bardzo często: drgawki kloniczne mięśni. Często: osłabienie mięśni, wzmożone napięcie mięśni. Częstość nieznana: złamania. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Często: zwiększenie aktywności aminotransferaz. Bardzo rzadko: zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez żółtaczki. Zaburzenie skóry i tkanki podskórnej Bardzo często: nadmierne pocenie się. Często: alergiczne odczyny skórne (wysypka, pokrzywka), wrażliwość na światło, świąd. Bardzo rzadko: obrzęk (miejscowy lub uogólniony), utrata włosów. Zaburzenia endokrynologiczne Bardzo rzadko: zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Bardzo często: zaburzenia libido, zaburzenia potencji. Często: mlekotok, powiększenie piersi. Zaburzenia układu immunologicznego Bardzo rzadko: zapalenie pęcherzyków płucnych na tle alergicznym (zapalenie płuc) z eozynofilią lub bez eozynofilii, układowe reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne, w tym niedociśnienie. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często: zaburzenia smaku, szum uszny, uderzenia gorąca. Bardzo rzadko: hyperpyreksja. Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo rzadko: leukopenia, agranulocytoza, trombocytopenia, eozynofilia, plamica. Badania diagnostyczne Bardzo często: zwiększenie masy ciała. Opis wybranych działań niepożądanych Przypadki wystąpienia procesów wyobrażeń i zachowań samobójczych obserwowano podczas leczenia klomipraminą lub w krótkim czasie po zakończeniu leczenia (patrz punkt 4.4). Badania epidomiologiczne, prowadzone głównie na pacjentach w wieku 50 lat i powyżej, wykazują zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów otrzymujących selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (ang. SSRI) oraz trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Mechanizm prowadzący do wystąpienia tego ryzyka nie jest znany. Objawy odstawienia Następujące objawy występują zwykle po nagłym odstawieniu leku lub zmniejszeniu dawki: nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka, bezsenność, ból głowy, nerwowość oraz lęk (patrz punkt 4.4). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.